血透室护理管理制度及职责.doc

0 目目 录录 制度制度 1 1 血液净化专业护士准入制度及技能标准 1 一 准入制度 1 二 技能标准 1 血透室与其他职能部门沟通制度 2 血液净化护理常规 2 第一节 血液透析 HD 2 第二节 血液灌流 HP 21 第三节 血液滤过 HF 23 血液透析中心质量和安全管理制度 24 血液透析室专项质量标准 30 血液透析室专项质量考核标准 32 岗位职责岗位职责 3333 血液透析室各岗位职责 33 一 血液透析中心护士长岗位职责 33 二 血液透析中心专业组长岗位职责 33 三 血液透析辅助护士岗位职责 33 四 血液透析导医护士岗位职责 33 五 血液透析质控护士岗位职责 34 流程流程 3434 血液透析后的护理流程 34 血液透析前的护理流程 35 血液透析中的护理流程 35 血液透析室患者接诊流程 36 预案预案 3737 1 制度制度 血液净化专业护士准入制度及技能标准血液净化专业护士准入制度及技能标准 由于血液净化技术是一门技术性 专业性 责任性很强的工作 故透析护士 要严格执行准入制度和技能标准 一 准入制度 在血液净化中心实习满三个月 经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合 格的注册护士 并有五年以上临床护理工作经验 掌握肾病及血液透析理论知识 血液透析机的基本性能 完全掌握透析治疗 流程及应急措施 每年获得规定的专业继续教育学分数 在医院护理部领导下 由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位 培训小组制定血液净化专业护士培训制度 确定培训计划 内容 方式 学 时数等 并组织实施 由医院专科护理管理委员会确定血液净化专业护士准入条件 并在护理部领 导下组织进行相关理论 专业技能考核 成绩合格者 经该委员会审核准入 后 方可独立从事血液净化专业护士工作 并享受血液净化专业护士的有关 待遇 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件 二 技能标准 透析护士应经过 3 6 个月的专门培训 进行理论和操作考核 考核合格 者方可上岗 带教老师应由工作认真 技术熟练 具有一定的临床经验的透析 护士担任 透析护士必须具有良好的业务素质 业务能力 并积极参加科内业 务学习 努力提高透析质量 透析护士通过学习掌握以下内容 熟练掌握急性心力衰竭 透析中低血压和高血压 透析失衡综合征 首次 使用综合征 出血等并发症的早期发现和紧急处理方法 熟悉充分透析的概念 和意义 熟悉抗凝剂的作用特点及应用 熟悉各项血液净化的基本操作 如动 静脉内瘘的穿刺及维护 熟悉临时性血管通路的护理及宣教 熟悉血液净化过 2 程中的监护及护理 透析护士应反应敏捷 思路清晰 具有高度的责任心 当透析中发生紧急 情况或意外时 能以熟练的技巧和能力及时处理问题和解决问题 血透室与其他职能部门沟通制度血透室与其他职能部门沟通制度 一 血透室与其他职能部门 医务科 护理部 感染管理科 设备维修处 电工 班 供水办等 沟通时 要遵循沟通的基本原则 二 在与上级职能部门沟通时 要遵循垂直沟通的原则 即血透室要服从上级职 能部门的原则 三 在与上级职能部门沟通时 还要遵循逐级沟通的原则 上级职能部门有越级 检查的权利 但无越级指挥的权利 下级医务人员有越级申诉的权利但无越 级报告的权利 血透室发生意外情况 应有科主任 护士长向上一级主管部 门报告 其他人员不得越级报告 四 血透室机器设备发生故障 应有技师向设备处报告 再由设备处联系厂家 商谈维修事宜 一般情况下 医护人员不得直接联系厂家 五 突发应急事件 如停水停电等 应遵循应急预案的紧急管理措施 由在班医 护人员直接第一时间向供电 供水部门联系 以将损失减至最低 血液净化护理常规血液净化护理常规 血液净化技术主要应用于临床治疗急性肾功能衰竭 ARF 和慢性肾功能衰竭 CRF 已有近半个世纪的历史 这种临床技术的问世 在医学领域可以说具有 划时代的现实意义 它拯救了千百万人的生命 已得到世人的公认 血液净化是指把患者血液引出体外 并通过一种净化装置除去某些致病物质 净 化血液达到治疗疾病的目的 这个过程即为血液净化 按所应用的原理 装置和 技术的不同 血液净化可分为血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 连续 性肾脏替代疗法 腹膜透析虽不引出血液 但结果也是清除血液中的致病物质 所以也是血液净化的一种方法 第一节 血液透析 HD 一 概念及原理 3 透析是溶液 A 通过半透膜与溶液 B 相接触 使溶质成分发生改变的过程 从概 念上 可将此半透膜视为一层含有许多小孔的纸 两种溶液中的中分子量与小分 子量的溶液可以通过此膜的小孔进行混合 但大分子的溶质 如蛋白质 不能通 过半透膜 因此 两侧的大分子量溶质就保持不变 根据膜平衡原理 溶质通过 半透膜 从高浓度侧向低浓度侧通过弥散作用运动 水通过半透膜 从低浓度侧 向高浓度侧渗透和通过压力进行超滤作用 最终达到动态平衡 血液透析 就是 利用溶质的弥散 水的渗透和超滤作用进行物质交换 使血液中代谢积累尿素 肌酐 酸根和过多的电解质被交换至透析液中 而透析液中的碳酸氢根 电解质 等机体所需物质被补充到血液中 达到清除体内代谢废物 纠正水 电解质紊乱 和酸碱失衡的治疗目的 二 适应症 一 急性肾衰 1 高容量心衰 急性肺水肿 2 高钾血症 血 K 6 5mmol L 3 高分解代谢型 4 少尿 无尿 2 天以上 血肌酐 442 mol L 肌酐清除率 7 10 ml min 1 73 尿素氮 21 4mmol L 二氧化碳结合率 15 mmol L 5 有尿毒症症状 如恶心 呕吐 意识障碍等 6 异型输血者 游离血红蛋白 800mg L 二 慢性肾衰 一般肌酐清除率在 10ml min 左右时即可开始慢性血液透析治疗 其它参考指标 有 1 尿素氮 28 6mmol L 2 肌酐 707 2 mol L 3 高钾血症 4 尿毒症症状明显者 5 严重的代谢性酸中毒 6 水 钠潴留 浮肿 血压升高 高容量心力衰竭症状 7 并发贫血 心包炎 高血压 消化道出血 骨病 周围神经病变及中枢神经 4 系统症状 三 用物准备 一 安而碘 棉棒 止血带 无菌手套 1 付 输血器 1 个 注射器 5ml 20ml 各一支 胶布 4 条 创可贴 2 个 止血钳 1 把 内瘘针 2 根 清洁桶 1 个 治疗巾 1 2 块 血路管 1 套 透析液 A B 液各 1 桶 二 生理盐水 1500ml 肝素钠针 100mf1 2 支 透析器 1 支 透析机 1 台 四 操作程序 一 上机前准备 衣帽整齐 1 接通电源 开机自检 同时接透析液 2 检查所有一次性物品的有效日期 包装是否严密 液体的质量及有效期 3 用 20ml 注射器抽取肝素 1 支 加盐水至 20ml 使其浓度比为 5mg ml 将 5ml 注入生理盐水 500ml 中 使其浓度为 5mg 100ml 余 15ml 接内瘘针 1 根 排气 不可将液体排出 与另一根内瘘针及两张创可贴同时放于治疗巾内备 用 4 按无菌操作规程将输血器 无菌生理盐水打开并连接 排气准备 5 将所有用物携至患者床旁 进行三查七对 向患者解释 6 机器自检完毕 再次查对血路管 透析器包装是否严密及有效日期 打开包 装 将患者姓名及启用时间分别用记号笔写于透析器及血路管上并连接 将 其置于透析机上 血路管的动静脉端口分离在置于清洁桶两侧 便于排水 连接输血器的生理盐水悬挂于机上 与血路管相连 7 冲管 将液体夹打开 先冲动脉端 后用止血钳夹闭动脉端 打开血泵 使 流量为 300 350ml 分 依次冲肝素管 动脉空气室 静脉空气室 边冲边排 气 每个末端约冲洗 100 150ml 盐水 至冲完 1000ml 生理盐水 关泵 再 接肝素盐水 500ml 依以上顺序再次冲洗 待液体将完时关闭血泵 将各末端 夹紧 小帽盖好 调血流量至 100ml 取下止血带 将连接输血器端小夹夹 闭 调好静脉空气室液面 安装好静脉压力传感器 8 调节参数 将医嘱单 患者姓名再次核对 根据医嘱调定机器各项参数 肝 素量 脱水量 治疗时间及其他治疗项目 5 9 患者准备 根据静脉注射法 准备患者的血管通路 动脉内瘘针反心方向穿 刺 见回血表示已进入血管内 用胶布固定 进针处贴创口贴 静脉穿刺同 普通静脉注射 如患者为内瘘 动 静脉进针处相隔 5cm 以上 根据医嘱将 肝素首量从静脉端推入 二 上机 10 将血路管动脉端酒精消毒后接动脉端口 打开夹子 血液引出体外 同时再 次用手拍透析器排气 检查各接头处是否漏气 整个循环有无空气排除 当 血液流至静脉空气室时 关静脉侧夹子 关血泵 酒精消毒接头处 接静脉 针 打开夹子 开血泵 肝素注射器上于透析机肝素泵处 打开肝素管夹子 观察血流通畅后 根据医嘱 调血流量 180 260ml min 再次检查核对各项 参数 翻转透析器方向 使动脉端朝上 将静脉管置于空气监测位 盐水瓶 在注开瓶时间 11 整理床单位 用物 记录各项参数及生命体征 12 观察 透析前后测血压 脉搏 透析过程中每小时测血压 脉搏一次并记录 随时观察患者病情变化 同时观察机器运转情况 患者血管进针处有无渗血 血流量 脱水量 肝素量 超滤率是否正常 并登记于患者透析记录单上 三 下机 13 用物准备 盐水 250ml 大棉球 2 个 止血绷带 1 小轴 清洁桶 1 个 无菌 手套 1 副 将生理盐水打开接于输血器上 带手套 调血流量至 100ml 关 动脉侧架子 暂停血泵 上止血绷带于穿刺部位下方 用棉球按压于穿刺处 将针拔出 包扎好止血绷带 接生理盐水于动脉侧管路 开机 回血 当血 液回至静脉侧内瘘针时 关泵 关夹子 将针拔出 包扎好止血绷带 交待 患者血管进针处按压注意事项 测血压正常并记录后方可嘱患者缓慢坐起 将血路管透析器等用物撤离机器放于清洁桶中送暂放废物间处理 消毒机器 14 整理床单位 五 血液透析过程中可能出现的急性并发症及处理 一 低血压 血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降 3 99kPa 30mmHg 以上 或收 6 缩压降至 11 97kPa 90mmHg 以下 它是血液透析患者常见的并发症之一 发生 率为 25 50 一 临床表现 典型症状有恶心 呕吐 脉搏加快 血压正常或稍有下降 患者主诉头晕 眼花 出冷汗 继而出现面色苍白 呼吸困难 脉搏细速 严重的可出现晕厥 意识障 碍 早期可出现一些特殊症状 如打哈吹 腹痛 便意 腰背酸痛 应予以重 视 及早处理 可以有效防治低血压的发生 二 原因 1 低血压的发生原因主要为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降 透析 脱水首先是除去血管内的水 使血液浓缩 血浆蛋白浓度增高 血管内外 产生溶质浓度梯度差 血管外组织间隙的水不断转移到血管内 使血压保 持稳定 超滤量过多 过快 导致潮流量大于组织液的回流 引起低血压 常见于透析间期体重增长过多或透析时间缩短 机器容量控制装置失灵或 血管通路静脉端不畅 使静脉压升高而致跨模压升高 引起水分超滤过多 2 低蛋白血症 贫血 糖尿病 多囊肾 腹水 蛋白质摄入过少 3 对醋酸盐透析不耐受 醋酸盐对末梢血管有扩张作用 可降低周围血管阻 力 使血压下降 故近年来已被淘汰 4 透析液中钠浓度过低 透析液温度过高 5 在透析前服用大剂量长效降压药 透析过程中服用大剂量或快速降压药 6 心脏因素 如心包炎 心肌梗死 心脏瓣膜病 心律紊乱 心力衰竭 7 透析器膜的生物相容性差 发生过敏 低氧血症对心血管功能的影响 8 在透析中进食过多 过快 使胃肠道血管扩张 血液分流 9 其他 如败血症 失血 如透析管道出血 内脏出血 溶血及心包出血 等 若低血压发生于透析开始后 3 4h 大多是因为患者透析间期体重增长过多 透析 时超滤量过多 超滤速度过快 透析中进食过多 若低血压发生于透析初始时 大多是因为患者初次透析对体外循环不适应 或患者年龄大 心功能不全 病情 危重 发生过敏反应 7 三 防治 1 对肝功能不全 腹水 低蛋白血症的患者 在透析过程中可以静脉输 入血浆 白蛋白 2 用碳酸盐透析 提高透析液钠浓度 适当降低透析液温度 34 36 低温透析可以通过刺激血管收缩 增加外周阻力 3 高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药 如患者有严重的高血压 可以服用小剂量 作用温和的降压药 4 积极治疗贫血 出血性心包炎 感染 心功能不全等原发病 对于心 源性低血压 感染性休克 过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药 5 使用生物相容性好的透析器 或改用其他血液净化方式 如血液透析 滤过 序贯透析和血液滤过 6 对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液 对危重患者可 以使用预冲血 四 护理措施 低血压是血液透析过程中最常见的并发症 应密切观察 特别对年龄较大 反应 迟钝以及病情危重的患者要加强观察 发现低血压应立即抢救 1 一旦发现患者血压明显下降 症状明显 如脉搏细速 脸色苍白 出 冷汗 抽搐 神志不清等 首先应通知医生 同时应立即减慢血流 量 暂停超滤 输入生理盐水 测量血压 并给予平卧位 或适当抬 高患者下肢 输液时可以先阻断动脉管路 以加快输液速度 一般输 入 200 300ml 盐水后患者症状可以缓解 待血压恢复正常后 再继续 透析 同时密切观察血压 根据血压情况增减超滤量 如输入 500ml 或更多盐水 仍不能缓解 则根据医嘱可终止透析 对症处理 2 如患者出现神志不清 呕吐 应立即让其平卧 头侧向一边 防止窒 息 3 在透析过程中严密观察患者的情况 不放过一点细节 观察患者有无 打哈吹 腹痛 便意 腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压 差有无缩小 因为脉压差是反映有效血容量变化的有效指标 如发现 8 患者有低血压先兆症状 应先量血压 如血压下降可补盐水 一般补 100 200ml 即可缓解 如未出现血压下降 仅有肌肉痉挛 可减慢血 流量 提高透析液钠浓度 减少超滤量或使用高渗药物 如 50 葡萄 糖 10 氯化钠 4 提倡使用容量控制型的透析机 护士应准确评估患者的干体重 严格 控制超滤量及超滤率 做好透析患者的宣教工作 指导患者评估自己 的干体重 严格控制透析间期体重增长 从而减少超滤量 对老弱患 者 护士还应协助他们测量体重并拍胸片 结合心胸比例评估干体重 5 对血浆蛋白浓度低的患者 应鼓励其多进优质的动物蛋白质 6 对经常发生低血压的患者 叮嘱其尽量避免在透析中进食 可以让患 者在透析前后进食 特别是透析的前一餐可以充足进食 7 告诉患者在透析结束后起床不要过快 避免发生直立性低血压 8 对于经常发生低血压的患者 医务人员应该仔细分析原因 通过针对 性地改变治疗模式 如采用序贯透析 及充分利用具有先进的智能化 超滤模式的机器 有效地降低低血压的发生率 有的模块提供容量监 测功能 目的在于防止透析过程中血容量过低引起并发症 确定最佳 的曲线和超滤曲线 确定理想干体重 二 高血压 高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高 多发生于透析开始后 2 3h 其发生率约占血液透析患者的 80 一 临床表现 血压轻度升高者可没有自觉症状 如果血压 21 28 13 3 kPa 160 100mmHg 患 者往往主诉头痛 难以忍受 出现焦躁不安 二 病因 1 由于对疾病认识不足而产生紧张的情绪 导致交感神经兴奋 2 失衡综合征 硬水综合征 3 水分超滤不足 每次透析结束没有达到目标体重 干体重 4 降压药在血液透析时被透出 9 5 肾素依赖型高血压 6 血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多 三 防治 1 严格限制水 钠的摄入量 透析间期的体重增长控制在 1Kg d 以内 摄入 氯化钠应 2g d 同时进行充分的透析治疗 2 药物治疗包括利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙通道阻滞剂 血管扩 张剂等 对于尿量少于 500ml d 的患者慎用利尿剂 对于顽固性高血压的 患者使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗较为有效 常用卡托普利 本那普 利等 该类要可以经过透析清除 可用钙通道阻滞剂如维拉帕米 硝苯地 平等 其中硝苯地平对透析患者有迅速而持续的降压效果 急性高血压时 硝苯地平可在 15min 内使平均动脉压和外周血管总阻力下降 并持续 30min 舌下含服效果更佳 中枢性扩张剂如可乐定和甲基多吧仅有 5 10 经透析排出 故剂量应减少到常用量的 25 50 同时它在透 析中可以引起症状性低血压 故透析前应停服 1 次 直接血管扩张剂如米 诺地尔及硝普纳等 具有迅速的降压效果 常用于高血压危象者 但有脑 供血不足及冠心病的患者不宜使用 可酌情使用镇静剂 如静脉推注地西 泮 对于降压药的使用应注意 一般透析患者在达到干体重以前不用降压 药物 透析开始前已经使用降压药的患者 经透析后达到干体重时 应逐 渐减量 3 改变透析方式 如血液滤过 血液透析滤过等 对特别严重的患者应中止 透析 四 护理措施 1 做好患者的宣教工作 使患者增加对疾病的认识 解除其紧张心理 2 透析中适当降低透析液的钠浓度 3 血液透析过程中 护士应根据需要 定时为患者测量血压 对血液透析过 程中发生严重高血压或血压危象的患者 还应观察有无脑出血及脑水肿的 早期征象 静脉使用降压药时应严格掌握剂量及滴速 密切观察降压效果 避免降压幅度过大导致低血压 同时使用硝酸甘油等降压药时应使用输液 泵控制 硝普纳应注意避光 10 4 对于有高血压病史的患者 护士应向患者讲解相关的医学知识 使其能很 好地配合治疗 在透析间期能做到定时测血压 按时服药 根据血压情况 调整服药剂量及时间 并做好饮食控制 采用低脂 低盐饮食 注意休息 劝导有吸烟史的患者戒烟 5 对严重的高血压患者 应用抗凝剂应慎重 可选用抗凝作用好 出血危 险小的低分子量肝素或小剂量肝素 三 失衡综合征 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统 症状为主的全身症候群 大多数在透析结束后 12 24h 恢复正常 一 临床表现 失衡综合征 常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长的患者 血肌酐 和尿素氮明显增高者 长期透析患者 蛋白质摄入过多者及透析补充分者 通常 发生于透析过程中或透析结束后不久 或使用大面积高效透析器及高血流量 高 透析液流量 高负压透析时 失衡综合征轻者表现为恶心 呕吐 严重的可能出 现喷射状呕吐 头痛 血压增高 焦虑不安 疲倦乏力 倦睡 肌肉痉挛 重 者常伴有抽搐 扑翼样震颤 定向力障碍 嗜睡 极度严重者表现为精神异常 惊厥 全身肌肉痉挛 昏迷 二 原因 目前普遍认为失衡综合征的主要原因是血液中的溶质浓度 主要为尿素 急 速下降 而脑细胞 脑组织中血脑屏障未能及时清除之 使血液和脑组织间产生 渗透压差 大量水分进入脑组织 造成脑水肿或脑脊液压力增高 它与脑缺氧也 有关 由于低钠透析和无糖透析 患者产生低血糖 低钠血症 造成血液和脑脊 液间的溶质浓度差 也是失衡综合征的发生原因之一 三 防治 1 早期血液透析是防治失衡综合征的关键 应对患者进行充分合理的诱导透 析 对初次透析的患者根据其耐受程度 进行短时间 小剂量 多次透析 具体 方法是采用小面积透析器 低血流量 首次透析时间一般为 2 3h 根据患者水 肿程度及尿量情况合理设置超滤量 缩短透析间隔时间 于次日或隔日再透析 3h 以后可逐步进入常规透析 11 2 提高透析液钠浓度 以 140 148mmol L 为宜 3 在透析过程中静脉点滴高渗钠 4 轻度患者 可以缩短治疗时间 静脉补充高渗糖水 生理盐水或使用镇静 剂 重度患者应立即终止透析 根据情况采用必要的抢救措施 四 护理措施 1 加强对患者的心理护理 避免患者过于紧张 密切观察患者情况 要求患 者特别是首次透析的患者 在透析中如有不适尽早告诉护士 2 患者如出现呕吐 应立即将其头侧向一边 避免呕吐物进入气管导致窒息 3 对经常发生者 可缩短透析间隔时间 3 次 周 每次 4h 控制血流量 由 小到大 在上机时血流量为 150ml min 1h 后调整到 200 ml min 4 指导患者不要过多进食蛋白质饮食 四 透析器首次使用综合征 在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群 称为首次使用综合征 一 分类及临床表现 1 A 型首次使用综合征 超敏反应型 多发生于血液透析开始后 5 30min 内 表现为呼吸困难 全身发热感 皮肤搔痒 荨麻疹 咳嗽 流泪 流涕 打 喷嚏 腹部绞痛 腹肌痉挛 严重者可心跳骤停甚至死亡 其主要原因是患 者对环氧乙烷 甲醛等消毒液过敏 透析器膜的生物相容性差或对透析器的 粘合剂过敏 使补体系统激活和白细胞介素 IL 1 释放 2 B 型首次使用综合征 非特异型 临床表现较常见 多发生于透析开始后 1h 内 表现为胸背疼痛 低血压 恶心 呕吐 喉头水肿 荨麻疹 原因尚不 清楚 可能与透析器膜的生物相容性有关 二 防治 1 新的透析器使用前应先用生理盐水充分预冲 如有些透析器的说 明书上注明预冲 1000ml 以上可以防止首次使用综合征额发生 2 改用 7 射线或高压灭菌消毒的透析器 3 复用透析器或选择生物相容性好的透析器 复用透析器可以减少 首次使用综合征的发生 这可能是因为在透析膜内已形成一层蛋 12 白膜 使生物相容性有所改善 4 轻者无须特别治疗 重者应停止透析 夹住血路 丢弃透析器及 管路内的血液 可以使用肾上腺素 抗组胺药或肾上腺皮质激素 三 护理措施 1 鼓励 安慰患者 减轻患者的紧张情绪 2 给予吸氧 减慢血流量 等症状缓解后 再进行正常透析 3 密切观察患者血压 心率及心律的变化 防止低血压 心律失常及心力衰 竭 注意观察呼吸情况 防止喉头水肿 4 对症护理 如患者出现恶心 呕吐 应让患者头侧向一边 防止窒息 5 对容易发生首次透析综合征的患者 透析前可选用生理盐水充分预冲 上 机时血流量先控制在 150 ml min 30 min 后改为常规透析血流量 五 心律失常 一 临床表现 患者在血液透析中或结束后出现心慌 心悸 胸闷 心绞痛 头晕 低血压 听 诊可发现心率加快或减慢 心律不规则 心电图示房性或室性在早搏 房颤 严 重的可出现意识丧失 抽搐 甚至猝死 二 原因 1 患者原有心脏病变 如冠心病 心衰 心包炎等 2 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 如高钾血症 低钾血症 高钙血症 低钙血 症等 急性肾衰多尿期未及时补充电解质或近期饮食差且有恶心 呕吐 均可导 致低钾血症 3 透析中血容量改变引起低氧血症 低血压 诱发心律失常 4 体外循环的建立可导致暂时性冠脉动脉供血不足 心肌耗氧量增加 由于 动静脉内瘘的建立使心脏负担增加 5 严重的贫血或洋地黄中毒 6 老年人 儿童 初次透析的患者 在透析中血流量过快也可诱发心律失常 三 防治 13 1 轻症患者 可以减慢血流量 给予吸氧 伴有低血压的患者可适当不给生 理盐水 重症患者可根据医嘱终止治疗或根据心律失常的类型给予不同的 抗心律失常的药物 2 积极治疗原发病 除去诱因 纠正酸中毒和高血钾症 四 护理措施 1 加强心理护理 缓解患者的紧张情绪 2 在透析中应加强生命体征的观察 注意倾听患者的主诉 一旦发现患者脉 律不齐 脉搏无力 脉率增快 血压下降 应减慢血流量 降低超滤率或 暂停超滤 给予吸氧 通知医生及时处理 3 密切观察胸闷 气促等症状有无好转或恶化 观察神志变化 生命体征 心率和心律的变化 如果症状加重应终止治疗 4 对老年人 儿童 初次透析患者及心功能不佳者 应注意控制血流量 减 轻心脏负担 5 对原有动脉硬化性冠心病 心功能不全的患者在透析过程中应加强心电监 护 控制血流量和超滤量 给予吸氧 同时积极纠正贫血 6 做好宣教工作 对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充 对维持 性血液透析患者应告知注意透析的充分性及对饮食中水 钠及含钾食物控 制的重要性 六 心力衰竭 一 临床表现 典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难 胸闷 气急 不能平卧 心率 加快 面色青紫 口唇发绀 大汗淋漓 烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰 心前 区可闻及奔马率 双肺有湿啰音 二 原因 1 患者动静脉流量过大 2 醋酸盐透析液对心血管产生不良影响 3 透析补充分 4 饮食中水 钠控制不严 透析间期题体重增长过多 每次透析水分 超滤不足 未达干体重或透析液中钠浓度过高 14 5 饮食中蛋白质摄入不足或有其他慢性病 导致低蛋白血症 6 透析低氧血症 7 患者在透析中出现严重的出血 溶血 破膜或感染 导致大量输血 输液 使循环血量增加过快 8 合并心脏器质性病变 9 有严重的贫血 三 防治 1 对因其他疾病引起的低蛋白血症 在透析时可给予补充白蛋白 保证充分 的超滤水分 2 积极纠正贫血 3 注意透析中适当调整透析液浓度 4 积极控制体重增长 随时调整干体重 防止季节变化或患者食欲改变等引 起体重波动 如在 透析中发生低血压 出血 溶血或感染等并发症 需要大量 输液或输血 则应注意控制总量或增加透析次数 输血应在透析结束前 2h 结束 5 使用重碳酸氢盐透析液可减少心血管系统的并发症 四 护理措施 1 患者取半卧位或坐位 两腿下垂 以减少回心血量 需注意防止坠床 2 心力衰竭患者往往因呼吸困难而焦躁不安 对疾病的预期感到恐惧和焦急 护士应向患者做好解释工作 告诉患者透析可以帮助其减轻痛苦 使患者安静下 来 减轻心脏负担 降低心肌耗氧量 3 给予患者高流量吸氧 必要时给予 20 30 乙醇湿化吸氧 4 给予患者单纯超滤 排除体内过多的水分 同时控制血流量 以免增加心 脏负担 一般血流量可控制 150 200 min 5 根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药 6 密切观察疗效 观察患者呼吸有无改善 心率有无减慢及咳嗽咳痰有无好 转 7 加强对患者的宣教 告知患者在急性期应严格控制水分的摄入 可以进食 面包 饼干 白煮蛋等含水量较少的食物 注意饮食清淡 不能太咸 禁食流质 15 及半流质 待心力衰竭控制后遵照透析患者饮食常规进食 同时告诉患者计算饮 水量时应注意不要忽视固体食物中的含水量 并注意蛋白质的摄入 8 指导患者每日监测血压 定期查胸片 观察心胸比例是否正常 9 控制透析液的钠浓度 如使用高钠透析者 在结束前 30min 应将钠浓度调 整到正常水平 避免透析后口干 七 发热 发热并发症指患者在透析时或透析结束后发热 一般分为致热原反应和感染导致 的发热 一 致热原反应 透析前体温正常 透析开始后 1 2h 出现畏寒 寒战 恶心呕吐 发热 体温通 常为 38 左右 很少超过 39 持续 2 4h 后渐退 24h 内完全消退 外周血 白细胞和中性多核不增高 血培养阴性 致热原反应的原因是水处理系统消毒不充分 复用透析管或透析器被病原 体污染导致细菌生长并产生内毒素 内毒素进入人体后产生发热反应 致热原反应一般无须治疗 也可服用退热药 使用激素和抗过敏药物 要 防止致热原反应 应加强水处理系统的消毒 复用管道和透析器的清洗与消毒 使用一次性管道和透析器 二 感染导致的发热反应 在透析后 2 3d 体温升高 可达到 39 以上 血象中白细胞及中性粒细胞明 显增高 血培养可能阳性 感染原因可能是透析中未严格遵守无菌技术操作规程使透析器污染而引起 医源性感染 或患者在透析前已存在感染灶 并通过透析播散 一旦发生感染所致的发热 应使用足量的抗生素治疗 严格实行无菌技术操 作 一旦发现器械污染或疑有污染 应立即更换 上机前应测量体温 了解患者 情况 如患者伴有感染 应在透析前后给予抗感染治疗 发生感染所致的发热时 护士应做好下列护理工作 做好心理护理 缓解 患者紧张焦虑的心情 密切观察体温 脉搏 呼吸 血压的变化 在透析前及 透析结束后均常规测量一次 对体温超过 38 5 的患者 每 2h 测量一次体温 经过物理或药物降温后 30min 要复测体温 并详细记录 对体温超过 39 者 16 应给予物理降温并降低透析液温度或给予药物治疗 服用退热剂后应密切注意血 压的变化 防止血压下降 对畏寒 寒战的患者应注意保暖 提高透析液温度 并注意穿刺手臂的固定 防止针头脱落 由于高热患者处于高分解代谢状态 高凝体质 应注意 密切观察透析器管路及透析器内血液的颜色 静脉压及跨模 压值 防止凝血 高热患者由于发热和出汗 故超滤量设定不宜过多 为了 维持一定的血药浓度 发热患者抗生素治疗应在透析后进行 护士在操作过程 中应严格遵守无菌操作规程 杜绝因违反操作规程而发生的感染 动静脉内瘘穿 刺时严格消毒皮肤 透析结束后用无菌棉球和纱布包扎 要求患者血液透析当天 保持敷料干燥 平时注意保持穿刺处皮肤清洁 防止感染 待患者感染控制后 应及时调整干体重 八 恶心 呕吐 血液透析中发生恶心呕吐较为常见 它往往是某种并发症的先兆症状或某些疾病 所伴有的症状 恶心呕吐常是低血压 颅内出血的先兆症状 是失衡综合征 高 血压 电解质紊乱 透析液浓度异常 硬水综合征 发热 胃肠道疾病的伴随症 状 因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因 采取处理措施 一 防治 1 严格处理透析用水 严防浓缩液连接错误 严格检测透析液的电解质 含量 2 准确设定才超滤量及超滤率 防止因超滤过快引起的低血压 3 根据引起恶心呕吐的原因采取对因治疗 二 护理措施 1 患者出现恶心呕吐时 应让其头侧向一边 避免呕吐物进入气管引起 窒息 2 减慢血流量 必要时可给补生理盐水 高渗糖或盐水 可使用维生素 B6 甲氧氯普胺等 3 密切观察同时伴有的其他症状 如低血压 高血压 头痛等 明确引 起不适的原因 及早采取针对性措施 减轻患者的痛苦 4 做好宣教工作 瞩患者在透析中尽量少进食 防止低血压的发生 九 肌肉痉挛 17 肌肉痉挛在透析中发生率为 10 15 一 临床表现 血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩 俗称抽筋 表现为下 肢肌肉或腹部肌肉痉挛 疼痛剧烈 需要紧急处理 常见透析的患者肌肉痉挛多 在透析的后半部分时间出现 可同时或随后有血压下降 一般可持续数分钟 二 原因 主要与超滤过多过快 循环血量减少和肌肉过多脱水有关 另外 当脱水过多或 过快时 为了维持血压 保证重要脏器的供血 四肢的血管出现代偿性收缩而导 致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因 低钙血症 透析液中钠浓度过低 透析液温度 过低等也与之有关 三 防治 1 准确设定超滤量 确保透析液浓度正常 适当提高透析液温度 2 发生肌肉痉挛者 如血压没有下降 可以减慢血流量 减缓或停止超滤 使用钠按钮或提高透析液钠浓度 或静脉注射高渗糖或盐水 低钙者可以 静脉推注葡萄糖酸钙 如不能缓解或伴有血压下降 则应补充生理盐水 待症状缓解后再继续透析 如患者经上述处理仍不能缓解 可根据医嘱终 止透析 四 护理措施 1 做好心理护理 指导患者不要紧张 医护人员会采取措施减轻其痛苦 2 如果是下肢痉挛 护士可以让患者身体下移 要脚掌顶住床档 用力伸展 或帮患者捏痉挛的肌肉 对严重者可以扶其站立 用力站直 如是腹部痉挛 可 以用热水袋保暖 但温度不可过高 避免烫伤 3 对经常发生者 可以预防性地调高钠浓度 适当调高透析液温度 4 做好宣教工作 指导患者注意控制饮食 避免体重增长过多 同时注意优 质蛋白质的摄入 多吃高钙 富含 B 属维生素的食物 如鲜牛奶 鸡蛋 瘦肉 等 十 出血 出血常发生于透析过程中或透析结束后 可以分为机体内出血及技术故障出 血 18 一 临床表现 1 机体内部出血轻者可表现为牙龈出血 皮肤粘膜抓破出血 鼻衄 便血等 重者早期常主诉身体某处不适或疼痛 继而表现为极度的烦躁不安 血压 下降 出冷汗 脉搏细速 甚至出现神志不清 休克 2 技术故障出血少量出血可以没有任何临床表现 大量出血表现为突发性的 神志不清 血压下降 休克 二 原因 1 机体内部出血患者全身肝素化 凝血障碍或血小板功能异常 在治疗过程 中进食过硬带刺的食物导致口腔出血 因皮肤搔痒抓破皮肤引起出血 不 慎咬破透析前已有的口腔溃疡或血疱 患者伴有其他慢性病 如胃部疾病 引发消化道出血 外科手术后伴发伤口出血或渗血 高血压伴有血管硬化 或畸形引发脑出血 慢性心包炎引发心包压塞等 2 技术故障导致出血 泵管破裂 动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧 密 管路分支与机器连接不紧密 穿刺针固定不妥引起针头滑脱 回血时 错拔静脉针 穿刺部位渗血 穿刺失败引起的巨大血肿透析器漏血 三 防治 1 轻者减少肝素用量或用低分子肝素透析 结束时用鱼精蛋白中和肝素 按 1 1 用量 口腔 牙龈出血者可以用干纱布或棉球加压止血 重症患者 应停止透析 用鱼精蛋白中和肝素 出现休克者需输血或输入胶体溶液补 充血容量并进行抗休克治疗 2 对外科术后 有出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析 3 对有出血倾向的患者 透析前须有医生进行体检 确定抗凝剂后再开始透 析 4 做好透析中的监测及护理 透析前做好管路的检查工作 包括检查泵管 和动静脉壶是否完好 管道各分支夹子有无夹紧 管路与透析器的螺纹口 是否连接紧密 测压端口是否连接紧密 穿刺针及管道应妥善固定 神 志不清或不合作者可用约束带固定双手腕 防止针头滑出 血液透析过程 中 经常检查穿刺部位有无渗血 提高穿刺技术 防止静脉血外溢 穿刺 失败时 谨慎压迫穿刺点 防止局部血肿 皮下淤血 上机时 动静脉 19 管路与穿刺针切忌接错 如因流量需要将动脉管路接于静脉穿刺针时 应 做好交班工作 加强血液透析中的巡视工作 观察患者的面色 生命体 征的变化 仔细聆听患者的主诉 不放过任何疑点 遇到机器报警应辨认 报警内容 如果停泵 不可盲目强迫血泵运转 遇到停电须人工转泵时 不能忘记将静脉管路从空气报警监测装置下端的管夹中取出后再转泵 巡 视中应观察地面是否有新鲜血迹 5 如要打开机器面板维修 最好在患者下机后进行 维修后要保持板面完整 防止管路被夹进机器 四 护理措施 1 加强心理护理 不断安慰患者 缓解患者的紧张情绪 2 对出血患者应 监视其血压 脉搏的变化 发现异常立即减慢血流 减慢或 停止超滤 先紧急补充生理盐水 同时立即通知医生处理 如出现休克应 使患者采取头低脚高位 3 对神志不清 烦躁 躁动 嗜睡的高危患者 上机后穿刺处应用约束带固 定 并由专人护理 十一 溶血 一 临床表现 在透析过程中突然出现发冷 胸闷 胸部紧压感 呼吸困难 背部疼痛 典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色 实验室检查发现血细胞比容明显下降 血离心后血浆呈淡粉红色 并伴有高钾血症 二 原因 透析液温度高于 43 泵管转子过紧 与血泵不匹配 透析液浓度过低 复用 透析器及管道中残留消毒液 透析用水不符合 活性氯 铜等离子残留过多 在透析中输入异型血 三 防治 1 发现溶血应立即暂停透析 丢弃管道内的血液 2 排除原因后继续血液透析 同时给患者输注新鲜血 3 严格检测透析液浓度 温度 定时对机器进行检修 机器发生故障时及时 维修 待机器运转顺利后方可上机 若机器电导度故障 维修后必须作透 20 析液生化检查 加强对水处理系统的管理 定期对水质进行检测 根据透 析中心的用水量定期更换活性炭 4 加强复用透析器及管道的消毒 检测和上机前的预冲 可选用环保性能较 好 对人体无害的消毒液进行消毒 上机前透析器及血路管应连接透析液 进行闭路循环 10min 血流量设为 200 250ml min 四 护理措施 1 患者一旦出现溶血反应 应立即关泵暂停透析 通知医生 2 严密观察生命体征的变化 协助医生做好抢救工作 3 采集血标本 做好输血准备工作 做好三查七对 严防输错血 4 注意给患者保暖 加强心理护理 努力安慰患者 缓解其焦虑紧张的情绪 5 进行透析前 做好各种准备工作 认真冲洗消毒管道及透析器 严密观察 机器有无故障 监测透析液的浓度和温度的变化 十二 空气栓塞 一 临床表现 轻者可出现阵发性剧咳 气急 胸闷 胸部有压迫感 稍重时有紫绀 气 喘 呼吸困难 严重的可以出现抽搐 神志不清 昏迷 甚至死亡 二 原因 1 静脉管路内空气未排尽 泵管方向装反 导致动脉管路内的空气进入人体 2 血泵前动脉管路破损或动脉管路与穿刺针连接不紧密 3 预冲管道后或进行输液后未及时关闭输液处夹子及输液皮条上的调节器 使空气进入血路管 4 空气监护装置失灵或忘记打开 5 回血时注意力不集中 空气监护装置过早旁路 当血液末端到达静脉壶网 时未及时关泵 致使空气进入体内 三 防治 1 立即夹住回路 血管 关泵 使患者取头低左侧卧位 并轻拍背部 鼓励 患者咳嗽 给予大流量吸氧或激素治疗 严重者可以进行右心房穿刺或送 21 高压氧舱治疗 2 上机前应仔细检查管路是否完好 安装是否正确 连接是否紧密 各分支 是否夹紧 机器报警系统是否完好 3 回血时注意力要集中 严格按照操作程序 及时关泵 不要过早旁路空气 监护装置 给予患者静脉补液时应密切注意 及时关闭输液夹 对颈静脉 留置导管的患者应及时夹住插管上的夹子 防止空气吸入 四 护理措施 1 做好心理护理 安慰患者 解除其恐惧 焦虑的心情 并指导患者积极配 合治疗 2 预防重于治疗 应注意密切观察 及早发现工作中的疏漏 杜绝空气栓塞 的发生 如发现静脉壶一下的静脉管路有小气泡 应关泵将气泡排人静脉 壶中再继续透析 如有较多小泡沫难以排除 可以关泵 连接动静脉管路 用生理盐水以血流量 100 150ml min 的速度循环 将静脉端的气泡转移到 动脉管路中 3 一旦发生空气栓塞 在医生还未到的情况下 应先做出紧急处理 如关泵 用手压住静脉穿刺上方的血管以减少空气进入体内 给予吸氧 抬高床尾 轻拍背部 鼓励患者咳嗽以使空气进入肺动脉的入口处 同时密切观察生 命体征 配合医生进行抢救 十三 严重的电解质紊乱 一 原因及防治 1 高钙血症 即硬水综合征 由于水处理不当 透析用水未充分软化或未用反 渗水配制浓缩液 使透析液中钙的含量过高 引起硬水综合征 患者表现为恶心 呕吐 痉挛 全身发热 烧灼感 血压升高和头痛 应立即停止透析 更换正常 浓缩液后再进行透析 定期检测反渗水中的电解质浓度 严格进行水软化 去离 子 定期更换反渗膜 2 高钠血症 浓缩液异常 机器的透析液配比系统故障使患者出现高钠血症 表现为头痛 血压升高 口渴 恶心呕吐和痉挛 严重者可以出现心力衰竭 发 现后立即更换机器 补充低渗溶液或等渗溶液 3 低钠血症 机器透析液配比泵故障 浓缩液异常 导致透析液中钠浓度过低 22 患者表现为头痛 恶心呕吐 胸闷 严重的出现溶血 发现后应立即停止透析 更换浓缩液或透析机器 使用高效透析器 重新透析 并同时补充钠盐 输新鲜 血 吸氧 4 高钾血症 因溶血 透析中未控制好输血速度 透析不充分 单纯超滤 透 析中或透析后进食过多高钾食物或某些药物引起 表现为手脚发麻 舌头 发麻 四肢无力 心电图示 T 波高耸 P 波增宽或消失 QRS 波增宽 房室传导阻滞 心律不齐 心率减慢 可以使用葡萄糖酸钙 胰岛素 乳酸钠 碳酸氢钠等药物 治疗 同时继续透析 5 低钾血症 由于长期进食不佳 呕吐 腹泻或透析用水中钠浓度过低引起 表现为无力 疲倦 嗜睡 心律不齐 血压下降 心电图示 T 波降低 变宽 双相或倒置 应及时补钾 提高透析液的钾浓度 二 护理措施 1 透析前要严格核对浓缩液 保证机器运转正常才能让患者上机治疗 2 在透析过程中严密观察机器运作是否正常 管路中血液的颜色是否正常 患者有无不适 尽量做到早发现 早预防 早处理 第二节 血液灌流 HP 一 概念 是血液借助体外循环 引入装有固态吸附剂的容器中 以吸附清除某些 外源性或内源性的毒物 达到血液净化的一种治疗方法 二 原理 确切地说 就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态 物质上去 从而除去血中内源性或外源性的毒物 常用的吸附材料是活 性炭和树脂 活性炭的特点 一 活性炭是一种多孔性 高比表面积的颗粒型无机吸附剂 孔径分 布宽 孔隙率高 属广谱型的吸附剂 二 能吸附血液中肌酐 尿酸 胍类及中分子物质 尤其对小分子的 外源性药物毒物清除率很高 但对尿素 钠 钾 氯 磷 氢离子和水等 无清除作用 三 适应症 23 治疗急性药物中毒 疗效优者 巴比妥类 非巴比妥催眠镇静药类 抗 精神失常药 解热镇痛药 心血管药 除草剂 其他类 四 用物准备 一 同血液透析用物准备 1 二 血液灌流器 1 支 10 葡萄糖 500ml 生理盐水 2000ml 肝素针 100mg2 3 支 血液透析机 1 台 五 操作程序 衣帽整齐洗手 一 同血液透析 1 步 二 同血液透析 2 步 三 20ml 注射器抽取肝素针 2ml 100mg 加生理盐水至 20ml 使其浓度比 为 5mg ml 然后分别往 4 瓶生理盐水内分别注入该肝素液各 4ml 四 将用物携至透析机旁将无菌 或消毒后 的血路管道动脉端与血液灌 流器动脉端连接好安装至机器上 五 按无菌操作规程打开输血器接 10 葡萄糖 排气后接血路管动脉侧灌 注血液管理器和管道 六 继而用配好的 2000ml 生理盐水自下而上 以每分钟 50 100ml 流量冲 洗 冲洗时 须用手轻拍及转动血液灌流器 排除气泡并除去微粒 七 血路管静脉端连接血液灌流器 并将盐水充满 调静脉空气室液面 接压力传感器 八 后同血液透析操作 8 14 项 六 血液灌流过程中的急性并发症及处理 一 血小板减少 1 灌流前 预先服用抗血小板聚集药物潘生丁 阿司匹林等 2 注意观察出血倾向 并发出血时给予相应的药物治疗 二 对氨基酸等生物性物质的影响 短期影响不大 长期者应考虑补充 三 对药物影响 治疗时注意补充被吸附的部分 四 低体温 冬天尤易发生 注意保暖 第三节 血液滤过 HF 24 一 概念及原理 不用透析液 是将血液通过血液滤过器在跨模压作用下滤出大量水分和溶质 相 当于肾小球的滤过作用 再通过输液装置 补充与细胞外液电解质浓度相似的溶 液 置换液 此相当于肾小管重吸收功能 超滤液多于置换液的部分 即二者 容量之差 就是体内应该排出的过多的水分 血液中毒性物质随大量水分一同排 出体外 从而达到血液净化目的 二 适应症 一 高血容量所致的心力衰竭 二 顽固性高血压 三 低血压和严重水钠潴留 四 尿毒症性心包炎 五 高脂血症 六 周围神经病变 七 急性肾功能衰竭 八 肝昏迷 九 血液透析耐受性差 器质性心脏病 自主神经病变 糖尿病 老年人和肥 胖不能耐受醋酸盐透析者 三 用物准备 一 同血液透析 1 二 血滤器 1 支 血滤机 1 台 根据医嘱准备置换液 肝素 100mg1 2 支生理 盐水 1500ml 四 操作程序 一 同血液透析 1 项 二 同血液透析 2 项 三 同血液透析 3 项 四 同血液透析 4 项 五 同血液透析 5 项 六 同血液透析 6 项 七 同血液透析 7 项 25 八 根据医嘱连接置换液 前稀释将置换液管末端连接于血路管的动脉端 如 果是后稀释则连接于静脉端 并调节好置换液置 后同血液透析操作 8 13 项 五 血滤过程中的并发症及处理 一 技术问题 现在使用的血液滤过机是电脑控制 已达到高标准 安全 此项问题少 二 发热反应和败血症 1 血液滤过前严密消毒 或使用一次性无菌物品 血路管 血滤器 细胞过滤器 及血滤机 并认真做好置换液细菌培养 合格后方可使用 2 血滤过程中一旦发生热源反应 立即停止滤过 3 下机后认真检查 追查原因 三 铝中毒 预防铝中毒 最好用反渗水配备置换液 四 透析骨病