成人心肺复苏(CPR)及复习题

成人心肺复苏 CPR 2005版 CPR发展 1974年美国心脏协会 AHA 制定了第一个心肺复苏指南1992年欧洲复苏委员会 ERC 颁布欧洲心肺复苏指南2000年第一个国际CPR指南即 2000年国际心肺复苏与心血管急救指南 分别在 循环 复苏 发表2005年美国德克萨斯州达拉斯市举行了五年一度的国际性会议 对2000年国际心肺复苏指南进行了全面修改 概述 包括12部分重点关注 如何改进 简化复苏培训程序和提高复苏成功率肯定了有效 不中断胸外心脏按压的地位进一步肯定了早期除颤的重要性 CA常见临床原因 6H低氧血症 hypoxia 氢离子 酸中毒 hydrogenion acidosis 高 低钾血症 hyper hypokalemia 低血容 hypovolemia 低血糖 hypoglycemia 低体温 hypothermia 6T创伤 trauma 药物 Tablets 中毒 toxins 填塞 心包 tamponade 冠脉或肺血管栓塞 thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature 气胸 哮喘 tensionpneumothorax asthma 心跳骤停的分型 年龄划分 新生儿 出生后第一小时到离开医院前婴儿 小于一岁的患者 儿童 1 8岁患者 成人 大于等于8岁患者简化程序 小儿与成人类似 新生儿除外 诊断 对CA的诊断必须迅速 果断 凡符合下列条件者均应诊断为CA原来清醒的病人神志突然丧失 呼之不应 呼吸停止或叹息样呼吸下列条件可作为诊断的参考指标 颈总动脉 股动脉等大动脉搏动消失测不到血压 心音消失瞳孔散大 多在CA后30 60秒出现 对光反应消失 诊断 判断意识 诊断 诊断 生存链的意义 影响病人救活率的四个重要因素关键从心跳停止至CPR的时间心室纤颤的有效除颤 EMS的启动 目击与非目击注意事项 电话内容 确认环境安全性体位摆放 EMS的启动 应根据引起心搏骤停的原因调整CPR与呼叫顺序 phonefast 急救程序 对于所有院外突然发生的成人 应在电话求救后 携AED迅速返回现场进行CPR和除颤 CPRfirst 急救程序 对于无反应的婴儿或儿童或考虑为缺氧导致的所有心脏骤停患者 如淹溺 创伤或药物过量 应首先实施CPR注意事项 电话内容 EMS的启动 确认环境安全性体位摆放 体位摆放 体位摆放 体位摆放 体位摆放 CPR阶段与步骤 BLS基础生命支持A 开放气道B 人工呼吸C 人工循环ALS高级生命支持D 药物与液体治疗E 心电图监测F 除颤PLS进一步生命支持G病因及治疗H脑复苏I加强监护治疗 BLS基础生命支持A 开放气道B 人工呼吸C 人工循环D 除颤ALS高级生命支持A 进一步气道控制B 正压通气C 药物与液体治疗D 病因及治疗PLS进一步生命支持A 气道通畅B 给氧 高浓度 C 评估体征D 鉴别诊治 基础生命支持 BLS A 开放气道B 人工呼吸C 胸外心脏按压D 除颤 A 开放气道 A 开放气道 A 开放气道 气道开放三步法 仰头 抬颏 张口 A 开放气道 A 开放气道 B 人工呼吸 呼出气平均氧浓度为16 18 有效的人工呼吸可产生75 85mmHg的肺泡氧分压 呼吸隔离通气面膜 B 人工呼吸 B 人工呼吸 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 C 胸外心脏按压 胸外心脏按压有效指征 1 心音及大动脉搏动恢复 2 收缩压 60mmHg 3 紫绀消失 肤色转红润 4 瞳孔缩小 对光反射恢复 5 自主呼吸恢复 胸外心脏按压 胸外心脏按压禁忌症重度二尖瓣狭窄心包压塞严重张力性气胸胸廓或脊柱严重畸形晚期妊娠或大量腹水 D 除颤 再一次肯定了电除颤的地位和作用早期除颤 5min 至关重要最常见的初发心律失常是心室纤颤电除颤是终止VF最有效的方法随着时间的推移 成功除颤的机会迅速下降短时间VF很快恶化导致心脏停搏新指南推荐CPR和AED联合使用 D 除颤 若目击患者出现心跳骤停 尽早电除颤 若非目击患者或儿童 婴儿出现心跳骤停 需先行人工呼吸和胸外心脏按压5个循环或2min 以改善心脏条件 之后再行电除颤仅1次双相波电除颤一次电击后不应该立即检查心律或脉搏 应该立即恢复心肺复苏 5个循环 或约2分钟 心肺复苏后再检查心律 D 除颤 D 除颤 D 除颤 D 除颤 D 除颤 高级生命支持 ALS A 进一步气道控制B 正压通气C 药物与液体治疗D 病因及治疗 控制气道 气管插管是最有效 最可靠的开放气道方法 控制气道 控制气道 控制气道 控制气道 控制气道 正压通气 药物与液体治疗 药物与液体治疗 一线用药仍然是肾上腺素和血管加压素肾上腺素首次静脉给药的标准剂量同样为1mg 两次用药的间隔时间是3 5min 新指南对是否需要使用大剂量肾上腺素这一问题仍然未做定论血管加压素在标准心脏按压 人工通气 除颤和注射肾上腺素无效时可以考虑使用 建议将血管加压素与肾上腺素联合使用建议将胺碘酮作为复苏的首选抗心律失常药物IV IO 静脉或骨髓内途径 给药仍作为首选 血管加压素 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速 也可发生心肌缺血或再次室颤 所以在CPR期间 主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素 一个有希望的药物是血管加压素 它是一种储存在垂体后叶的激素 血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂 它能直接兴奋平滑肌V1受体和 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性 使内脏 冠脉 肌肉及皮肤的血管收缩 受体组织反应V1a心 血管平滑肌加压作用V1b肾上腺 垂体加压作用V2肾 肾小管细胞抗利尿作用大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩 通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配 有效地增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流量和氧输送 因该药没有 肾上腺素能样活性 所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量 治疗剂量为40IU 单次用药 胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物 理论是利多卡因可以提高室颤阈值 预期能降低死亡率 但临床试验结果却恰恰相反 利多卡因组死亡率增加 所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物 胺碘酮作用机制复杂 即可影响钠 钾和钙通道 又对 受体和 受体有阻滞作用 临床一般用于房性和室性心律失常 使用胺碘酮的适应证包括 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄制剂无效时 可尝试用胺碘酮控制心室率 用于心肺复苏时 如患者表现为持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 对血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速 推荐使用胺碘酮 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 使用剂量 心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT 初始剂量为300mg溶于20 30ml生理盐水或5 葡萄糖内静注 对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者 可考虑适当增加剂量 如首次用药300mg后可再追加150mg 然后按1mg min的速度持续泵入6小时 再减量至0 5mg min 每日最大剂量不超过2g 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少 需要进一步观察其疗效 主要不良反应是低血压和心动过缓 应严密观察 必要时减慢给药速度 碳酸氢钠 心跳呼吸停止早期 二氧化碳呼出障碍 导致呼吸性酸中毒 如自主循环呼吸不能迅速恢复 随着时间的推移 组织酸性代谢产物堆积 发生代谢性酸中毒 碳酸氢钠很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药 其用药目的主要是纠正组织内酸中毒 但现在的观点认为 在心跳呼吸骤停早期 主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒 如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应 其原因主要为以下几点 1 短暂的碱中毒 使氧解离曲线左移 减少血红蛋白中氧的释放 加重组织的缺氧 2 电解质平衡紊乱 降低游离钙和非游离钙之比 使血清中钾离子进入细胞内 诱发恶性心律失常 并产生高血钠 增加血浆渗透压 3 碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能 降低儿茶酚胺的活性 4 碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳 适应症 1 有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7 2 2 心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒 3 伴有严重的高钾血症 药物与液体治疗 是否补液治疗 考虑病因 由室颤导致的心脏停搏不提倡常规补液治疗 因低血容量所致心脏停搏或无脉性电活动时可行常规补液治疗 进一步生命支持 PLS A 气道通畅B 给氧 高浓度 C 评估体征D 鉴别诊治确定 进一步生命支持 PLS 控制性低体温 对院前由室颤引起的心跳骤停 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 应将其体温降至32 34 并维持12 24h 院外 院内非室颤引起的心跳骤停患者 采取类似低体温疗法可能获益 复苏后即行镇静 可能是有益的 但应在12 24h内撤除 预后判断 强烈提示预后不良临床征象如下 如果缺血 缺氧昏迷72h以上 体温正常 大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应 24h仍无皮层反射 24h仍无瞳孔反射 24h对疼痛刺激仍无退缩反应 24h仍无运动反射 72h仍无运动反射 CPR停止指征 1 有效的自主循环和通气恢复2 已转到一个更高水平的医疗救助人员 他可以决定复苏对该病人无效3 已出现可靠的不可逆性死亡征象4 施救者由于体力不支 或环境可能造成施救者自身伤害 或由于持久复苏影响其他人的生命救治5 有有效的DNAR指令 家属同意6 终末性疾病 高龄生命终结 癌症晚期 重要器官慢性功能衰竭 CPR流程图 参考资料 2008年6月第二版第四次印刷 参考资料 2007年美国心脏学会 AHA 心肺复苏 CPR 和心血管急救 ECC 指南 中华医学会心血管分会2005国际心肺复苏 CPR 与心血管急救ECC 指南 丁香园 危重病医学第二版主编 曾因明2006 01第二版第五次印刷ICU主治医师手册主编 邱海波2007 07第一版第一次印刷卫生部北京医院急诊科CPR讲座中国复苏协会公益讲座 CPR视频 卫生部北京医院急诊科单人CPR医护配合CPR CPR视频 谢谢 复习题 成人CPR适用于大于等于 患者 心跳骤停分型 CA的诊断必须具备的两个条件 判断呼吸的三步是 时间应在 钟内 影响病人救活率的四个重要因素 医务人员检查脉搏不应超过 钟 CA发生时在进行CPR之前 首先将受害者置于 位到 的平面 BLS基础生命支持的四步 BLS基础生命支持中开放气道最常用的方法是 如果医务人员怀疑颈椎损伤 开放气道应该使用没有头后仰动作的 仰头抬颏法 托下颌法 C 人工循环D 除颤 A 开放气道B 人工呼吸 仰卧 硬质 10秒 早呼叫 早CPR 早除颤 早ALS 一看二听三感觉 10秒 神志丧失 呼吸停止 室颤 心电机械分离 心搏停止 8岁 复习题 10 口对口人工呼吸有效的指针是 技术指标有 吹气时间应 潮气量为 频率为 高级气道建立后通气频率应为 11 高质量胸外按压的要求 12 胸外按压的部位 深度 频率 按压放松比 多人在场时按压 应更换 更换时间应在5秒内 13 按压 通气比值为 在婴幼儿和儿童 两名救助者所使用的比值为 能看到胸廓的起伏 大于1秒 500 600ml 10 12次 分 8 10次 分 用力按压 快速按压 胸廓完全回弹 按压间隙最短化 两乳头连线中点的胸骨上 4cm 5cm 100次 分 1 1 2分钟 30 2 15 2 复习题 14 胸外心脏按压有效指征 15 胸外心脏按压禁忌症 心音及大动脉搏动恢复 收缩压 60mmHg 紫绀消失 肤色转红润 瞳孔缩小 对光反射恢复