内科诊断临床思维

内科诊断临床思维 neikelinchuangzhenduansiwei 学习体会 临床医学 首重诊断 协和医院沈悌教授指出 我们将要面对的是什么 作为一名临床医生 当采集完病史 做完体格检查 以及初步实验室检查后 如何对这些资料进行分析 这需要我们有较强的临床思维 这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义 疾病的诊断步骤 收集信息分析综合提出假设 拟诊 进一步获取证据鉴别与诊断 一 收集信息 询问病史 无可替代 全面而有重点体格检查 寻找线索 简单却实用实验室与影像学检查 结果客观可靠 设备要求高 二 分析综合 对所搜集的资料整理 分析 归纳 综合去伪存真 分清主次 由表及里 由此及彼 重视阳性检查所见 但不能忽视阴性结果 不孤立地看待每一项异常表现 不放过任何细微的异常 特别是未得到合理解释的现象 三 提出假设 拟诊 医师如何作出拟诊掌握足够的医学知识具有一定的临床经验能够进行正确的临床思维 内科疾病的诊断思维 一般内科疾病的诊断原则 诊断少见病前先考虑常见病 诊断原发病以前必先排除继发的可能 诊断恶性病以前必先排除良性病 诊断功能性病以前必先排除器质性病 四 进一步获取证据 循证医学 五 鉴别与诊断 有比较 有鉴别 才能达成正确的诊断 正确的诊断应当解释疾病全貌 诊断思维的两个前提 准确 完整 动态的资料及其临床意义的正确判断 扎实的病理和病理生理学知识 正确处理疑难病的三要素 学识经验 设备条件 正确的临床思维方法 内科疾病的诊断原则 抓住主诉与主要病变 一元论 与 多元论 诊断疾病时先要遵从 一元论 原则诊断应能合理解释病情 勉强时应拓宽思路警惕例外与超越一般常规的事件治疗无效时要重新考虑其他诊断 男性 68岁主诉 头晕6月 伴晕厥2次 病例 病例 现病史 患者6个月前无明显诱因下出现头晕 每次发作1 2min 大约每周发作一次 近2周来出现晕厥2次 之前头晕加重 伴有黑矇 1 3min后能自行恢复 发作时无抽搐及大小便失禁 既往史 有高血压史5年 病例 体格检查 常规检查T36 8 P50次 分R20次 分BP138 98mmHg 神清 颈静脉充盈 肝颈回流征阴性 心界不大 心率50次 分 律齐 未及病理性杂音 两肺呼吸音清 腹平软 无压痛 双下肢轻度凹陷性水肿 神经系统检查无阳性体征 实验室检查 血红蛋白117g L红细胞4 2x1012 L血小板165x109 L白细胞7 2x109 L中性0 75淋巴0 25红细胞沉降率 ESR 25mm h尿比重1 020 蛋白 尿糖 粪镜检阴性 血糖4 7mmol L肝功能正常 白蛋白42 5g L 球蛋白26 5g L抗链球菌溶血素0 Aso 500u L 心电图 心电图 心电图 x线胸片 左心影稍扩大 心脏超声 主诉 头晕6月 伴晕厥2次 现病史 患者6个月前无明显诱因下出现头晕 每次发作1 2分钟 大约每周发作一次 近2周来出现晕厥2次 之前头晕加重 伴有黑矇 能自行恢复 发作时无抽搐及大小便失禁 既往史 有高血压史5年 T36 8 P50次 分R20次 分BP138 98mmHg 该怎么办呢 怎么办 丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助 但对初学者而言往往无从入手 如何分析整理 这就需要良好的临床思维能力 经验之谈 由点入手由点及线由线成网一网打尽 点 点的特点特殊 与众不同关键 如无则其他皆不成立强调 会在叙述者和记录者中反复出现相关 往往是患者就诊的原因 寻点大法 主诉 阿是穴 主诉是患者就诊的原因 也是疾病所表现出来的最主要症状 与疾病的关系最密切 主诉 头晕6月 伴晕厥2次 特殊 关键 强调 符合点1 复习病史 寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响 现病史 患者6个月前无明显诱因下出现头晕 每次发作1 2min 大约每周发作一次 近2周来出现晕厥2次 之前头晕加重 伴有黑矇 1 3min后能自行恢复 发作时无抽搐及大小便失禁 既往史 有高血压史5年 时间 症状变化 类似及相关症状 其他疾病 符合点2 到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望 触 叩 听相邻器官远端器官 神清 颈静脉充盈 肝颈回流征阴性 心界不大 心率50次 分 律齐 未及病理性杂音 两肺呼吸音清 腹平软 无压痛 双下肢轻度凹陷性水肿 神经系统检查无阳性体征 符合点3 实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查 胸片 心脏超声 心电图 心电图是特殊点 心电图特点 慢 快速联想 诊断学的内容诊断学心电图心律失常缓慢性心律失常 缓慢性心律失常有哪些 窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞 本例心电图特点 P P间期 R R间期规则 P波与QRS波群无关 III度房室传导阻滞 线 把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来 通过复习回顾 使得到的信息更加详细 更加充实 学科之间的联系 诊断学 内科学诊断学 解剖学 生理学 病理学症状与疾病之间的联系晕厥 心脏晕厥 中枢神经系统晕厥 其他 找联系 注意 线上各点需有明确的相关性 有效地剔除无关的支线 适当保留一些可能有用的虚线 例 从心电图开始 心电图提示III度房室传导阻滞心脏传导系统窦房结房室结房室传导 还记得解剖吗 如何传导 从解剖学到生理学基础 生理学 动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞 离子通道 自律细胞去极化 自律细胞复极化 自律细胞和收缩细胞的动作电位 病理有没有关系 动脉粥样硬化 心肌肥厚 从诊断学到内科学 缓慢性心律失常 病窦综合征 高度房室传导阻滞 冠心病 退行性变化 其他 晕厥 心脏 缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞 晕厥 中枢神经系统 脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤 晕厥 其他 颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性 网 将整理后的各条线进行综合分析 寻找一个或多个结合点 使得所收集的信息产生有机的联系 同时要做到重点突出 脉络清晰 注意 点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况 诊断 心律失常 III度房室传导阻滞 治疗篇 如何治疗 先要定个原则 如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防 治疗1 有无紧急情况需要处理生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出可能影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施 本例患者 评估 晕厥 III度AVB 致命 因素 近期发作 目前心率 目前症状措施 药物 异丙肾上腺素临时起搏心电监护 治疗2 一般处理生命体征监测氧气水 电解质平衡饮食健康宣教 治疗3 药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物 缓慢性心律失常的药物治疗 常用药物 拟交感神经药物 抗心律失常药物紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗 治疗3 还有没有其他治疗方法复习前面的基础 III度房室传导阻滞 起搏适应证 心脏传导阻滞伴有下列症状之一 任何解剖部位的三度房室传导阻滞 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗 而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于3秒 或任何在清醒状态下逸搏节律低于40次 分 无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良 Kearns Sayre综合征 Erb s肌营养不良 肢 带肌 和外周肌肉萎缩 提高篇 心