工伤保险医疗服务协议.doc

xxx工伤保险医疗服务协议甲方：xxxx工伤保险管理处乙方：xxxxx医院为明确双方的权利和责任，保障参加工伤保险的工伤职工（以下简称工伤职工）及时得到医疗救治，规范工伤医疗管理服务工作，保证工伤保险基金安全平稳运行，根据中华人民共和国社会保险法、国务院工伤保险条例和省、市相关政策规定，甲方确定乙方为xxx工伤保险协议医疗机构，经双方平等协商，签订如下协议。第一章 总 则第一条 甲乙双方应严格贯彻执行国务院工伤保险条例、省、市、县相关政策规定及有关部门出台的工伤保险各项配套政策，共同促进工伤保险与医疗卫生事业的协调发展。第二条 甲乙双方应加强沟通与协作，共同向参保单位、参保职工和医护人员宣传工伤保险政策；甲方应及时向乙方通报工伤保险管理制度和操作规程的变化、重大工伤保险政策的调整。第三条 乙方应明确一名院级领导主管工伤保险管理工作，设立工伤保险管理机构，配备专职管理人员，建立健全相应的工伤保险医疗管理有关制度，并报送甲方备案。第四条 乙方应按照工伤保险管理服务的要求为工伤职工就医提供优质服务，设立工伤保险医疗门诊室，开通工伤职工抢救绿色通道，公布工伤保险主要政策和主要医疗服务项目、药品及价格，设立工伤职工就医医疗服务咨询电话和意见箱，定期更新工伤保险政策宣传栏。乙方应及时向工伤职工提供医疗费用明细清单、结算清单。甲方如需调取、查阅工伤职工医疗诊断证明书等相关医学资料、核实医疗费用和病人身份时，乙方应予以积极配合。第五条 双方应共同做好各自职责范围内工伤保险信息系统及有关数据维护工作，确保工伤保险数据信息的准确性；乙方应安装工伤保险信息管理系统，通过专用接口与甲方信息系统联网，业务数据实行网上传输，并按甲方要求做好工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下简称“三个目录”）的匹配工作，联网后工伤医疗费用实行网上监管。第六条 甲方视情组织乙方的工伤保险管理和业务人员进行培训，乙方应积极参加。乙方必须制定本医院临床科室执行工伤保险相关政策和本协议的考核办法，建立奖惩机制，定期考核评比，并将考核办法和考核情况报甲方备案。第二章 医疗服务管理第七条 甲方工伤保险参保职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病到乙方就诊治疗，尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务。第八条 乙方在为工伤职工提供医疗服务的过程中，应严格遵守工伤保险“三个目录”的规定，本着因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务，不断提高医疗服务水平。第九条 工伤职工在乙方门诊就医时，接诊医生应认真核实工伤职工身份，单位介绍信，诊疗手册，客观真实做出诊断。填写门诊病历应记录完整，字迹清楚。第十条 乙方应严格把握工伤病人住院指征，不得将不符合住院条件的工伤职工收住入院（包括可在门诊完成的检查与治疗）。工伤职工需住院时，乙方应认真核实单位介绍信、诊疗手册和本人身份证，发现持证不符的应及时通知甲方和用人单位。工伤职工入院后住院介绍信、诊疗手册及身份证复印件必须由乙方病室统一管理，联网后当日将工伤职工住院信息录入工伤保险信息系统。第十一条 乙方应严格把握工伤职工旧伤复发的确认关。确属工伤旧伤复发需要治疗的，应有2名以上的相关专家签署意见，按规定填写娄底市工伤职工旧伤复发治疗申请表，由乙方工伤保险管理机构负责审核报甲方审批后，方可入院治疗。在审定工伤职工工伤旧伤复发过程中，是否属工伤复发或是否符合住院指征标准而引起争议的，甲方、乙方或患者均可向娄底市劳动能力鉴定委员会申请工伤复发确认。第十二条 乙方应严格实行首诊负责制，不得无故将工伤职工转入其他医院治疗，乙方确因医疗技术和设备条件限制需转院或转外地治疗时，应先组织2名以上专家会诊后提出详细的转诊转院理由，经用人单位同意，报甲方审批后方可转诊转院。伤情危急可先行转诊转院诊疗，但应在三个工作日内补办审批手续，转诊转院应首选上一级工伤医疗服务协议机构，工伤职工年度转诊转院率不得高于7%。第十三条 乙方发现工伤职工有发生残疾可能时应及时通知甲方，并积极配合工伤康复协议机构开展工伤康复早期介入，尽可能预防残疾发生或减轻残疾程度。第十四条 工伤职工伤情危重须抢救治疗时，乙方应严格掌握监护室、层流室等特殊病房的入住适应症，伤情稳定后应及时转入普通病房。第十五条 乙方应建立住院费用一日一清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱相吻合，由工伤职工本人或其亲属签字后留存备查；工伤职工住院期间进行的非工伤引发的疾病检查或诊疗（包括药物使用），乙方应在病程记录中详细记载。工伤职工可向乙方查询费用并要求提供每日费用清单。第十六条 乙方承诺严格按本协议附件1关于工伤临床检查项目的几项要求开展工伤职工住院、门诊治疗所必要的检查。乙方应掌握各项化验和检查的适应症，杜绝化验、检查套餐，要遵循先做一般性检查，后做特殊检查项目的原则，确需做特殊检查（如彩超、MRI等）的，由乙方提出申请，经甲方批准后方可检查，特殊检查的阳性率不得低于60%。乙方应充分利用工伤职工在其它医疗机构做的检查结果，节约卫生资源和工伤保险基金，避免不必要的重复检查。第十七条 工伤职工因伤情需要使用特殊诊疗项目或特殊材料的，乙方必须使用财政、卫生和物价部门规定了收费标准的特殊诊疗项目和材料；乙方所使用的人工器官、体内置入材料以及辅助器具等必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、器材或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，进口产品还应提供进口许可证等）报甲方备案，甲方将定期公布工伤保险予以支付的厂家、特殊材料和辅助器具名称、支付标准。工伤职工因伤情需要置换人工器官或体内置放材料费用的，乙方须签署意见，报甲方批准。工伤职工置换人工器官、体内置放材料须采用国内产品。使用进口产品的，工伤保险基金按国产同类产品价格支付费用。无国内同类产品必须使用进口产品的，工伤保险基金按购进产品价格的80%支付费用。第十八条 工伤职工在治疗过程中发生医疗纠纷或医疗事故时，乙方应严格按医疗事故处理条例和侵权责任法的规定和程序处理。乙方多次发生医疗纠纷或事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第十九条 乙方应严格执行处方管理办法（卫生部令第53号）、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）等规定，同等疗效的药品应首先使用价低质优的品种，按照先甲类后乙类、先口服药后注射剂、先常释剂后缓（控）释剂原则选择药品。因治疗确需使用限制使用类药品、超常规剂量用药或使用特殊治疗药品时，经治医师必须在病程记录中详细说明理由，由乙方审核并报甲方审批后方可使用。工伤职工住院治疗的药品比例控制在50%以内，其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%。第二十条 乙方应严格把握出院指征，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。工伤职工出院时乙方应在诊疗手册上详细记录住院治疗情况。工伤职工符合出院条件而拒绝出院时，乙方应及时将相关情况通知甲方和工伤职工本人，并自通知出院之日起，按自费病人处理。工伤职工对出院决定有异议的，可向娄底市劳动能力鉴定委员会申请确认。工伤职工出院时，乙方只能提供与工伤治疗有关的药品，不带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中有详细记录，用药量不得超过15天，品种数不得超过4个。第二十一条 工伤职工出院后在停工留薪期间存在医疗依赖需继续门诊治疗的，由乙方提出治疗方案，报甲方审批，门诊治疗时间一般为一个月，医疗费用一般不得超过800元。第二十二条 乙方所使用的药品必须严格执行公开招标采购，定期将药品清单、生产厂家、购入渠道、进销价格等采购情况向甲方备案。乙方符合工伤保险用药范围的医院制剂应向甲方申请，经有关规定程序审批准入后，方能纳入工伤保险基金支付范围，但仅限本院内使用。第三章 费用结算与考核第二十三条 甲乙双方应严格执行娄底市工伤保险医疗管理办法、娄底市协议医疗机构考核办法、本协议附件2部分单伤种包干种类及结算标准和工伤保险信息系统管理的有关规定。第二十四条 由用人单位先行垫付的工伤医疗费用，工伤职工伤愈出院后，用人单位凭有效证件、工伤认定决定书、出院诊断书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费票据等，与甲方按规定结算。经甲方同意挂账治疗的，由乙方凭工伤认定结论书、诊疗手册、出院诊断书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费票据等与甲方按规定结算。第二十五条 工伤职工出院时，乙方应及时将工伤职工住院费用按工伤保险基金支付、基本医疗保险基金支付和自付费用分开记账，分别开列单据。甲方只对工伤保险基金支付项目进行审核结算。第二十六条 工伤职工在乙方诊疗期间有下列情形之一的，工伤保险基金不予支付。（一）未经批准发生“三个目录”以外的费用；（二）超标准床位费、检查费、治疗费等和不符合有关规定的一次性医用材料费用；（三）治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费；（四）符合出院条件拒不出院继续治疗发生的费用；（五）未经批准擅自转院治疗的医疗费用；（六）停工留薪期满后，未经甲方审批同意继续治疗的费用；（七）弄虚作假、挂床住院、不按住院标准收治工伤病人所发生的费用；（八）因医疗事故所发生的费用；（九）过度检查、治疗、用药及医嘱、报告单与清单不符的费用；（十）超出本协议附件2中明确的单伤种限额标准的；（十一）违反工伤保险规定发生的其他费用。第二十七条 建立工伤保险服务协议医疗机构年度预留金制度。预留金按乙方本年度工伤医疗费用总额的5%预留，乙方违反本协议有关规定及考核未能达标的，甲方从预留金中扣减相应的违约金；预留金未扣减的，甲方返还乙方。第二十八条 根据卫生行政部门制定的相关考核指标确定乙方一般控制指标：三级医院药品费用占总费用的比例45%、其余医院药占比50，化验检查费用占总住院费用的比例15%，转诊转院率7%，年度再住院率7%（骨折术后内固定取出术住院除外），彩超、MRI阳性率60%。药品、化验和检查费超出比例按超出金额费用的50%扣减，转诊转院率、年度再住院率和特检阳性率超出控制标准的，从预留金中分别扣除10%。第二十九条 为确保工伤保险基金安全、维护工伤职工利益，乙方承诺，在工伤医疗服务中不使用任何形式的“医托”、“代理人”等，否则，甲方可单方解除协议。第三十条 工伤职工入院时，乙方（已实行微机联网的）必须及时进行信息录入和传输，保证参保职工的当日费用当日录入和传输（节假日例外），同时确保录入项目名称和费用信息的准确性；参保职工出院后5个工作日内乙方应完成住院费用的电脑结算和信息传输，原则上不得再发生任何医疗费用或更改费用信息，否则，甲方将不予结算。第三十一条 为简化监管环节，探索监管新模式，经甲乙双方协商，对伤情简单的伤种试行费用包干结算方式（具体伤种及费用见附件二）。具体要求：包干费用包括医疗终结（临床治愈）前的所有费用；包干伤种费用超出的部分由医院承担；所有包干伤种，填写单伤种包干申请表，实行挂账治疗，由医院结算；因伤情特殊，出现单伤种包干费用超标时需要申请审批。但单伤种包干结算率必须达到90%以上。第四章 违约责任及争议处理第三十二条 甲乙双方承诺履行协议约定内容，甲乙双方任何一方违反协议约定，双方均有权解除协议。第三十三条 乙方及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，予以警告、限期整改，暂停工伤医疗服务协议，情节严重的，报市人力资源和社会保障局取消协议医疗机构定点资格。对乙方负责人及其责任人由有关部门依照相关规定给予处分，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。（一）违反工伤保险政策，侵犯工伤职工权益，造成恶劣社会影响的；（二）违反国家医疗服务和药品价格规定，发生分解收费、重复收费、搭车收费、提高标准收费、自定项目收费、虚假住院等行为的；（三）将不符合工伤住院条件的工伤人员收住入院或将符合出院条件应予出院的患者继续滞留住院、挂床的；（四）伪造门诊或住院病历、挂名住院、冒名顶替、弄虚作假的；（五）重复检查、重复治疗、非伤情需要进行的检查、治疗；（六）不及时完成病历或病历记载不清楚、不完整，或发生的医疗费用与病情不相符的；（七）采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段套骗工伤保险基金的；（八）以药易药、以药易物，将工伤药品、诊疗和服务项目变换成自费药品、保健食品、生活用品的；（九）其他严重违反社会保障、医疗卫生、药品管理和物价管理等有关政策法规的行为。第三十四条 本协议执行过程中，甲乙双方的争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向娄底市仲裁委员会申请仲裁，或直接向人民法院提起诉讼。第五章 附 则第三十五条 本协议一经签订，即具有法律效力，甲乙双方必须严格履行。第三十六条 协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时，乙方应及时通知甲方。第三十七条 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。第三十八条 本协议有效期为一年，从 年 月 日起至 年 月 日止。协议期满，经双方协商，可以续签协议；甲乙双方除协商解除协议外，单方解除协议须提前30天书面告之对方。第三十九条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式或协议副本进行补充，效力与本协议相同。第四十条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方： 乙方： 法人代表： 法人代表：年 月 日 年 月 日附件