肩关节功能重建论文(李俊).doc

肱骨近端瘤段截除、自体腓骨移植、肩关节功能重建7例疗效分析江西省九江县中医院（332100）李 俊摘要 作者对7例肱骨近端良性肿瘤，行瘤段截除不带蒂，自体腓骨移植肩关节功能重建术。术后随访平均5年3个月，肿瘤无复发，断端骨愈合良好，移植的腓骨增粗，腓骨小头外形增大到接近肱骨头，重建的肩关节功能恢复满意。关键词瘤段截除 自体腓骨移植 我院自1986年2月至2009年5月对7例肱骨近端良性肿瘤行瘤段截除、自体腓骨移植、肩关节功能重建术，随访见疗效满意，现简要报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组7例，男5例，女2例。年龄14-46岁，平均26岁，病程4-23个月。病灶部位：肱骨头3例，肱骨近段4例（侵及肱骨头），瘤灶大小：3.07.0cm2.55.0cm2.04.5cm.，病损分类：孤立性骨囊肿2例，骨巨细胞瘤3例S（G0T0M0）组织学分级：级1例，级2例。软骨细胞瘤2例S（G0T0M0），全部病例均行CT、MRI检测及病理学确诊，7例均行肱骨近端瘤段截除，截除瘤段长8.012.0cm（含肱骨头），采用不带蒂自体腓骨移植长12.016.0cm肩关节功能重建术。1.2 方法 麻醉 臂丛麻醉 手术入路 肩关节前外侧切口，依层显露肱骨近端及肱骨头。按肩胛带切除术分类行型，即关节内切除肱骨近侧1。 病灶切除：保留关节囊，肩旋转肌、三角肌止于瘤体远端2.05.0cm处，连同骨膜截断肱骨，提起瘤段远端，从瘤体外健康组织向近端剥离至肩关节，由前内向后外一周切开关节囊，连同骨膜切除瘤段骨，彻底止血，清洗伤口，更换手术器械，重新铺巾。 取腓骨：术前小腿消毒铺巾，沿腓骨外侧入路按拟截取腓骨长度依层切开，截得含腓骨头、带骨膜和少许肌肉附着的一段腓骨，长度比截除的肱骨近段长度多3.04.0cm，创面彻底止血，依层关创。 肩关节重建：将腓骨远端插入在体（？）肱骨断端髓腔，深约3.4.0cm，用螺丝钉或钢丝固定，部分病例在两骨连接处周围置少许松质骨。腓骨头面向肩关节盂，重建肩周韧带和肌肉的起止点，依层缝合，常规置管负压引流，加压包扎伤口。“人”字石膏外固定肩部。术后812周摄片证实断骨愈合后，去外固定，逐步主动和被动锻炼肩关节功能。2 结果2.1 随访 随访时间最长7年，最短3年，平均3年7个月。2.2 疗效 本组7例，定期临床观察及摄肩关节X线片，见植入的腓骨逐渐增粗，2年后接近肱骨干直径，腓骨头增大，形似肱骨头，肩关节活动功能良好。4例患者肩关节前屈外展达180，后伸50，内收70，内旋70，外旋60，无疼痛，能参加体育活动。另3例患者肩关节前屈外展135175，内收3060，后伸3040，内旋3060，外旋2560，内有2例患者活动时有轻微疼痛，但生活能自理，可参加体力劳动。7例患者在观察时间内均无肿瘤复发。3 讨论3.1 手术指征3.1.1 肱骨近端破坏广泛的良性肿瘤和复发性广泛破坏的瘤样病变；3.1.2 肱骨近端肿瘤浸润破坏肱骨头、关节软骨、而肩胛盂尚好者；3.13 肱骨近端早期恶心肿瘤，软组织无明显侵犯者。本组2例系骨囊肿，3例系骨巨细胞瘤，2例系骨软骨母细胞瘤，均是良性肿瘤，符合上述手术指征。3.2 术式优劣评估 骨巨细胞瘤级级为良性肿瘤，常采用的术式是刮除植骨术，此术式虽简便易行但易复发，少数会恶变。Jaffe报告骨巨细胞瘤级者刮除术后复发率为40，级者刮除术后复发率为602。目前还没有很有效的手段可以确定哪一例良性骨巨细胞瘤病人会发生恶变。因此许多学者认为对骨巨细胞瘤病人必须彻底切除病灶，直至正常组织。对于肱骨近侧骨软骨母细胞瘤若采用搔刮术，术后复发率为1535。孤立性骨囊肿若采用搔刮术，术后复发率为35501。 鉴于上述，我们采用肩胛带切除术的型术式即关节内切除除肱骨近侧术式，此系根治性的切除术式。现在的问题是在距离瘤灶以远2.05.0cm剔除肱骨近端，手术的结果势必造成大段肱骨缺损和肩关节功能障碍。为了解决这一难点，可采用人工关节置换，异体骨关节移植，瘤段关节截除灭活再植等治疗方法，这些方法可以解决骨的连续性并重建有一定功能的肩关节，但也有一定的弊端。人工假体材料昂贵，后期可发生松动，尤其是金属假体可锈蚀或折断，且使用寿命不长，约7-8年需要更换新的假体。异体骨关节移植的缺点是异体骨关节来源困难，爬行替代需时长，且常有排异反应。瘤段关节截除灭活再植，灭活的骨关节壳内需充填大量骨水泥，骨的爬行替代时间长。本组采用瘤段截除自体腓骨移植，肩关节重建术，既可以解决肱骨近端骨的连续性问题，又可建立一个有功能的肩关节。3.3 游离腓骨与在体肱骨衔接的方法 游离腓骨与肱骨衔接的常用方法有二：一是在两骨拟联接处分别做成可嵌合的梯形，嵌紧，于肱骨外侧面用钢板螺丝钉固定；二是将自体腓骨上段的远端插入肱骨髓腔，深约3.05.0cm，钢丝或螺丝钉固定。本组7例均采用后一方法予以固定，效果满意。3.4 关于腓骨截取问题腓骨截取容易，常用作植骨材料。又因腓骨头有比较宽大的关节面，因此，很适用于代替肱骨近段，重建肩关节。腓骨在小腿的主要功能是作为肌肉的附着点和构成踝关节的一部分，在胫骨正常的情况下可以不考虑它的负重支撑作用，腓骨远端保留6.0cm以上不会发生踝关节不稳定并发症。本组7组随访，无一例发生踝关节不稳和踝关节创伤性关节炎等并发症。3.5 重建的肩关节功能与植入的腓骨的命运 肩关节是由肩胛骨、关节盂与肱骨头构成，呈球窝状，为多轴关节，肱骨头在关节囊和肩周韧带肌肉的约束下，只是在浅浅的臼面滑动，这样既有一定的稳定性，又有很大的灵活性，可作多方向活动。我们采用的这种术式，植入的腓骨大小虽然不如肱骨头大，但只要小头关节面抵向关节盂窝中央水平（注意植入的腓骨小头不宜过高），在关节囊和肩周韧带肌肉约束下，即可得到有良好功能的肩关节。从本组7例随访结果可见虽然植入的没有血运的腓骨长1216cm，但由于含有肌袖，移植后很快建立血运。一般患者在34、5个月，骨断端即可愈合，并随着患者肩关节的功能锻炼，移植的腓骨和腓骨小头也逐渐增粗、增大，外形接近肱骨干和肱骨头，肩关节功能也能得到较好的恢复。我们还发现年龄较小的患者断骨愈合快，一般仅需