中医单病种-急性胰腺炎.doc

急性胰腺炎1 概述 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症，临床上通常具有急性上腹痛和血清胰酶升高，病变轻重不等。大多数的患者为轻型，以胰腺水肿为主，病情有自限性，病程一般在一周内，预后良好，可为初次发作或者反复发作，常与病因有关。少数患者病情严重，发展为胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克以及其他并发症、死亡率较高。急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆道疾病、酗酒和暴饮暴食，其他病因少见，如胰管阻塞，感染，手术和外伤，药物如利尿剂、皮质激素等，代谢因素如高脂血症、原发性甲状旁腺机能亢进等。病理上可分为急性水肿型和急性出血坏死。根据其临床特点大多归属于中医的“腹痛”“胁痛”范畴。2 西医诊断2.1 急性胰腺炎的临床诊断标准（1）急性上腹痛发作伴有上腹部压痛和腹膜刺激征。（2）血、尿或腹水中淀粉酶显著升高。（3）影像学检查（B超、CT）或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。具有含第一项在内的两项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎。2.2 病情程度估计2.2.1 轻型（1）全身状态良好，无重要脏器功能不全。（2）腹痛、压痛及轻度的腹膜刺激征局限于上腹部，B超或CT仅提示胰腺肿大。2.2.2 重型 （1）全身状态不良，有明显的循环障碍或重要脏器功能不全表现，如休克、呼吸困难、少尿或无尿，出血倾向等。（2）有腹膜刺激证，麻痹性肠梗阻、血性腹水及GreyTurner征或Cullen征。（3）影像学有胰腺肿大炎症侵及周围组织及多量渗出液潴留。（4）以下实验室检查有3项以上异常：白细胞：20*109；空腹血糖10mmol/L（无糖尿病史者）；尿素氮16mmol/L；动脉血氧分压8.0 Kpa（60mmHg）；血钙2.0mmol/L，血浆蛋白600U/L；血清谷草转氨酶200U/L。3 辨证分型（1）气郁化火证 突然发作的腹部剧痛、常在中上腹，走窜两肋、腰背，伴发热、咽干、口苦、嗳气、恶心、呕吐、大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。（2）湿热内蕴证持续的腹部、两肋钻痛或剧痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。（3）瘀热留滞证 腹痛持续不解、痛如刀割、走窜两肋、腰背，腹胀满、按之痛，高热寒战，恶心呕吐，口渴烦躁，大便秘结，或见腹部、脐周瘀斑。舌质紫黯，脉洪数。4 治疗方案4.1 一般治疗 （1）包括禁食和胃肠减压：轻型者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。（2）维持水电解质平衡4.2 西医治疗（1）抑制胰腺外分泌：包括抗胆碱能药、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，目前临床上用于重型患者且疗效确切的主要机制是生长抑素及合成的长效八肽生长抑素类似物。而抑制胰酶活性的药物如抑肽酶，疗效尚不确切。抗胆碱能药应尽量避免使用。（2）镇痛解痉：在在腹痛剧烈时刻考虑用杜冷丁合并阿托品。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致oodis括约肌痉挛，合并阿托品克对抗其引起的痉挛，效果好。但应用阵痛药物须诊断明确，并严格掌握适应症。（3）抗生素应用：主要用于胆源性胰腺炎及重症胰腺炎，尤其是后者，应给予足量广谱抗生素。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。（4）营养支持疗法：重症胰腺炎应采用全胃肠外营养。（5）对于胆源性胰腺炎，EST（内镜下Oddis括约肌切开术）已作为一种手术疗法，用于胆道减压、引流和去除胆石梗阻，能起到治疗及预防胰腺炎发展的作用。（6）激素应用：一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其出现成人呼吸窘迫时；或有肾上腺皮质功能不全者，应予氢考5001000mg或地塞米松2040mg静滴，连用三日，逐渐减量至停用。（7）外科治疗：用于急性出血性坏死性胰腺炎经内科治疗无效时及伴其他并发症产生而内科治疗无效时，近期国内外学者对重症胰腺炎早期的手术治疗都持谨慎态度。4.3 辩证治疗（1）气郁化火证治法：疏肝解郁，清热泻火方药：清胰汤加减柴胡 槟榔 木香 延胡索 枳壳 川楝子 黄芩 黄连 金银花 连翘 生大黄 芒硝等 随证加减：嗳气、恶心、呕吐者，加竹茹，以降逆止呕；口渴者，加芦根，以生津止渴（2）湿热内蕴证治法：疏肝利胆，清热利湿方药：龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减柴胡 龙胆草 黄芩 茵陈 栀子 车前子 泽泻 通草 生大黄 白芍 甘草等随证加减：痛甚者，加延胡索、川楝子、槟榔，以理气止痛；胆结石引发者，加金钱草、海金砂、郁金，以疏肝利胆；胆道蛔虫引发者，加乌梅丸，以安蛔。（3）瘀热留滞证治法：逐瘀行血，清热通腑。方药：桃红四物汤合大承汤加减生地 当归 赤芍 川芎 桃仁 红花 生大黄 芒硝 枳实 厚朴 败酱草 红藤等随症加减：高热寒战、口渴烦躁者，加石膏、知母，以清热泻火；高热过程兼见汗出肢冷、面色脉微者，加人参、附子、龙骨、牡蛎，以益气回阳救逆。4.4其他疗法(1)外敷疗法:方药：生大黄、生山栀。用法：将前药研成粉末，冰片少许，用蓖麻油或蜜糖调成糊状，外敷疼痛部位。每日一次。(2)针灸疗法：取穴中脘、足三里、肝俞、胆俞、阳陵泉、阴陵泉、内庭、太冲，用泻法。5 应用策略(1)急性胰腺炎的治疗中禁食和胃肠减压有较为重要的作用，但我们认为在治疗过程中应做到禁食不禁药，不可拘泥于禁食而放弃了中药的治疗。(2)从急性胰腺炎的中医辨证来看，中焦热结是主要病机，故清热通腑治法较为重要。单方可即用生大黄片泡服或胃管内灌入，最好则应辨证施治。在中西医结合治疗下，能较好的缓解症状，尤其是伴有麻痹性肠梗阻的重症患者，尤为合适。(3)在治疗过程中，应尽量做好轻症和重症胰腺炎的鉴别。在重症胰腺炎的治疗中，应尽早足量的应用生长抑素，能显著提高疗效，降低致死率，并能减少局部及全身并发症的发生。(4)在重症胰腺炎的治疗中，应选择合适的时间放置小肠营养管，导管尖端应放置到十二指肠乳头的远端10厘米以下，以减少对胰腺内外分泌的影响，同时又能较好的恢复胃肠道的消化及营养吸收功能。6 疗效评判目前尚无急性胰腺炎统一的具体疗效判定标准。本院根据临床总结，按照如下标准作出评价：(1)治愈: 临床症状、体征消失，常规、血、尿淀粉酶复查完全恢复正常，