急性心肌梗死 讲课

急性心肌梗死,一、 概述,急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。,1.发病机理,（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； （3）、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);,严重持久心肌缺血 （1h）,心肌梗死,诱因,交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便 增加心脏负荷,病理,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,二、临床表现,临床表现,一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；,临床表现,二、症状（一）疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。,临床表现,（二）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,（三） 、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。 室性心律失常：室性早搏最多见。 窦性心动过速 缓慢心律失常,临床表现,5、心力衰竭 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭 。 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,临床表现,临床表现,6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量(30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁。,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,长期治疗,A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛Beta-blocker 预防心律失常 Blood pressure control 控制血压C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D. Diet control 饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病Education 健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,心肌炎心肌炎指心肌本身的炎症病变。1、病因： （1）病毒：柯萨奇病毒A、B，脊髓灰质炎病毒，流感病毒等。为主要病因，病毒性心肌炎占心肌炎的半数。 （2）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、放射线照射和结缔组织病等,症状：前驱感染： 全身症状： 心脏受累：,病毒性心肌炎,临床表现,体征：视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿叩：心脏增大听：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，室早最常见 心音：心尖部S1，S3、S4,症状：,病毒性心肌炎,临床表现,血常规：WBC 心肌酶谱： AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 CRP ESR 病毒学检查,病毒性心肌炎,实验室检查,X线检查：心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱心电图： ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置 各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大心肌活检：可确诊,病毒性心肌炎,辅助检查,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因,病毒性心肌炎,诊断,一般治疗：卧床休息 给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食 对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等 抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等 调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等 营养心肌：10-14天 促进心肌炎症修复,病毒性心肌炎,治疗要点：无特效治疗,大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药,病毒性心肌炎,预后,急性心包炎（ Acute Pericarditis ）,心包的解剖和生理,病因学,特发性 感染性免疫-炎症性 肿瘤性 放射性心脏手术后早期创伤仪器和操作相关其他,病理解剖,纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎缩窄性心包炎,病理生理学,临床表现,症状 1.胸痛 2.呼吸困难 3.全身症状,体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值,2.急性渗出性心包炎 （1）心脏 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 心音低而遥远 （2）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿,3.心脏压塞征象 静脉压显著升高，颈静脉怒张 血压下降 奇脉 急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远,辅助检查,心电图：ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段移位 ； QRS波低电压 ； 无病理性Q波X线超声心动图磁共振显像 或CT心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎,图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低,图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状,图4 二维超声心动图显示心包积液,图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围,治疗,一般治疗 卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛病因治疗 风湿性心包炎：消除链球菌