消化内科病例讨论

消化内科病例讨论 主查学员 周雪主讲教师 张帆时间 2018年3月22日 病史回顾 患者女性 30岁 主因 持续腹痛半天 于2018年3月16日入院 病史回顾 现病史 患者于2018年3月15日午后开始出现腹痛 开始为剑突下及右上腹疼痛为主 呈持续胀痛 阵发性加重 疼痛向右侧腰背部放射 不能耐受 疼痛与体位 活动及呼吸无关 无明显进食后加重 时有恶心 曾呕吐胃内容物1次 量少约10ml 无呕血 呕吐后腹痛无缓解 遂至当地医院就诊 当时行腹部CT及腹部彩超提示 急性胰腺炎 急性阑尾炎 予以 镇痛 对症治疗 具体不详 后腹痛无明显缓解 患者家属为进一步治疗 拨打 120 送入我科 患者起病以来 精神较差 未进食 睡眠差 大便灌肠后自解一次 小便正常 病史回顾 既往史 否认 高血压 糖尿病 冠心病 甲亢 甲减 等慢性病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认手术外伤输血史 否认食物及药物过敏史 预防接种史不详 病史回顾 个人史 生于云南省 否认外地久居史 无血吸虫疫水接触史 无吸毒史 无地方病或传染病流行区居住史 无毒物 粉尘及放射物质接触史 无不良嗜好 生活较规律 月经史 15岁 7 8天 30天 末次月经2018 2 28 经量正常 无痛经 婚育史 25岁结婚 育有2女 体健 病史回顾 查体 体温36 血压140 90mmhg 脉搏96次 分 呼吸20次 分 一般情况差 急性痛苦病容 神志清楚 查体合作 皮肤巩膜无黄染 双肺呼吸音清 未闻及啰音 心率96次 分 律齐 无杂音 双下肢不肿专科查体 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 全腹未见腹部静脉曲张 脐正常 腹式呼吸存在 腹壁稍韧 无液波震颤 无震水音 全腹压痛 剑突下 右上腹 右下腹明显压痛 右下腹有反跳痛 无肌紧张 肝脾不大 胆 肾未扪及 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音阴性 墨菲氏征阴性 上中各输尿管点无压痛 麦氏点无压痛 胆囊区无叩痛 肾区无叩痛 未闻及血管杂音 肠鸣音1次 分 病史回顾 查体 体温36 血压140 90mmhg 脉搏96次 分 呼吸20次 分 一般情况差 急性痛苦病容 神志清楚 查体合作 皮肤巩膜无黄染 双肺呼吸音清 未闻及啰音 心率96次 分 律齐 无杂音 专科查体 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 全腹未见腹部静脉曲张 脐正常 腹式呼吸存在 腹壁稍韧 无液波震颤 无震水音 全腹压痛 剑突下 右上腹 右下腹明显压痛 右下腹有反跳痛 无肌紧张 肝脾不大 胆 肾未扪及 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音阴性 墨菲氏征阴性 上中各输尿管点无压痛 麦氏点无压痛 胆囊区无叩痛 肾区无叩痛 未闻及血管杂音 肠鸣音1次 分 病史回顾 辅助检查 外院腹部CT 急性胰腺炎 急性阑尾炎 问题1 该病例的初步诊断 诊断依据 问题2 鉴别诊断 问题4 治疗原则 问题3 还需要做哪些检查 初步诊断 腹痛查因 急性胰腺炎 急性阑尾炎 依据 患者青年女性 急性起病 以剑突下及右上腹疼痛为主 呈持续胀痛 阵发性加重 疼痛向右侧腰背部放射 不能耐受 无明显进食后加重 时有恶心 曾呕吐胃内容物1次 量少约10ml 无呕血 呕吐后腹痛无缓解 查体提示全腹压痛 剑突下 右上腹 右下腹明显压痛 右下腹有反跳痛 无肌紧张 外院腹部CT提示急性胰腺炎 急性阑尾炎 鉴别诊断 1 机械性肠梗阻 患者腹痛 腹胀 呕吐 停止排气 排便 应考虑本病 但机械性肠梗阻常可见肠型 肠鸣音亢进 可闻及气过水声 腹部X线片可见液气平面 本患者考虑可能性较小 可查腹平片进一步除外 2 消化性溃疡穿孔 多有溃疡病史 突发剧烈腹痛 迅速蔓延至全腹 明显腹肌紧张 呈 板样腹 肝浊音界消失 立位腹平片见膈下游离气体 本患者不支持 考虑可基本除外 3 急性胆囊炎和胆石病 常有胆绞痛病史 疼痛位于右上腹 常放射至右肩部 Murphy征阳性 血 尿淀粉酶轻度升高 腹部B超可明确诊断 该患者无典型胆石症表现 建议结合B超进一步除外 入院相关辅助检查 血常规 WBC15 72 109 L NEUT 89 5 CRP78 2mg L 血生化 尿素1 8mmol L 乳酸脱氢酶292u L 钠离子133mmol L 钙离子2 04mmol L 甘油三酯8 46mmol L 总胆固醇11 89mmol L 脂肪酶125u L 淀粉酶正常 白介素6104 4pg mL 血气分析 酸碱度7 459 氧分压64 2mmHg 二氧化碳分压28 0mmHg 实际碳酸氢盐19 4mmol L 实际碱剩余 4 4mmol L 凝血机制 纤维蛋白原测定4 5g L 抗凝血酶III67 3 阑尾B超 1 右侧结肠旁沟积液 2 声像图目前阑尾炎证据不足 急诊腹部CT 1 急性胰腺炎 胰周 右侧结肠旁沟及盆腔内渗出积液 2 脂肪肝 3 宫颈纳氏囊肿 4 胆 脾 双肾 膀胱CT平扫及增强未见明显异常 5 双肺未见增殖及渗出性病灶 目前诊断 1 急性胰腺炎 脂源性 中度重型 2 急性肺损伤 低氧血症 3 全身炎症反应综合征 4 麻痹性肠梗阻 5 电解质紊乱 低钠血症 低钙血症 6 混合型高脂血症 7 脂肪肝 8 宫颈纳氏囊肿 治疗原则 1 暂禁食 心电监护 监测血 尿淀粉酶2 补液 维持循环血量 注意控制血糖 维持电解质和酸碱平衡 3 抗生素预防感染4 营养支持 先行肠外营养 病情趋缓后尽早实施肠内营养 5 抑制胰腺外分泌和胰酶活性 可选择生长抑素或其类似物 奥曲肽 7 内科治疗无效者可选手术治疗 8 中医中药治疗 轻型胰腺炎诊疗要点 禁食及胃肠减压 静脉输液 补充血容量 维持水电解质酸碱平衡 腹痛剧烈者可给予哌替啶 抗感染 因多数急性胰腺炎与胆道