医疗文书书写的要求住院病历PPT课件

医疗文书书写的要求 病历 住院病历书写要求 1 医疗文书书写的要求 住院志 一 住院志书写入院记录的书写形式 首次入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录注 入院记录 住院志 大病历为医学生重点掌握内容 2 医疗文书书写的要求 住院志 首次入院记录 住院志 七部分组成 一般项目病史体格检查专科检查辅助检查初步诊断医师签名 3 完整住院病历的书写 一般项目病史主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史生育史 4 实验室及特殊检查病历摘要初步诊断签名 体格检查生命体征一般状况皮肤 粘膜淋巴结头颅与五官颈部胸部 肺 心腹部肛门 外生殖器脊柱与四肢神经反射专科情况 医疗文书书写的要求 住院志 二 病历书写 1 一般项目包括患者姓名 性别 年龄 婚否 工作单位 职务 地址 入院时间 供史者等 一般项目书写要求清 眉栏清楚全 内容全面准 用语准确 5 医疗文书书写的要求 住院志 一般项目 书写注意事项 各项目填写应准确 姓名与患者身份证一致 年龄在1月以内者记录至天 在1岁以下者记录至月或几个月零几天 10岁以内者记录至岁或几岁零几个月 10岁以上者记录为岁 入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时 病史叙述者分为患者 患者亲属和患者关系人 如非患者本人需注明其姓名和与患者关系 可靠程度是指叙述病史的可信度 分为可靠 不可靠 应在显著位置标明药物过敏史 无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明 无 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称 如为过敏性休克等严重反应需加以注明 6 2 主诉 促使患者入院的主要症状及持续时间 主诉书写三要素 症状 部位 时间例 阵发性腹痛3小时 左耳听力障碍5年 要能导致诊断例 尿频 尿急 尿痛5小时右耳间断性流脓3年间歇性上腹痛2年 柏油便1天 7 不可以诊断名词代替主诉例 高血压病3年 食管癌1月 慢性支气管炎5年 不可以检查结果代替主诉例 肝功异常3个月 发现右肺包块3天 高血压半月 且忌冗长 20字以内为宜例 腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折 双下肢不能活动1天 可改为 车压伤下肢活动障碍1天 8 3 现病史 现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因 症状特点按先后描述主要症状的部位 性质和程度 伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变从发病到入院具体的病情变化经过 诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗一般情况最后交待病后精神 食欲 睡眠 大小便情况 9 注意事项详细全面的询问病情 是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应 例主诉 持续发烧3天 而现病史则记为7天前开始流涕 咳嗽 全身无力 未做处理 3天前开始发烧 除急诊 创伤 烧伤 查体 分娩外 不应少于250个字 10 医疗文书书写的要求 住院志 三 既往史pasthistory既往的健康状况过去曾经患过的疾病 特别是与现患病有密切关系的疾病名称 诊断依据 治疗经过 目前情况外伤史手术史预防注射史对药物 食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等 11 病史 12 1 非手术科室住院志格式及说明非手术科室住院志住院号 姓名性别年龄民族出生地籍贯婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话联系人地址及电话联系人入院日期记录日期病史陈述者 签名 与患者关系主诉 现病史 13 既往史 平素健康状况 1良好2一般3较差疾病史 系统回顾 如有症状在下面空行内填写诊断时间及目前状况 呼吸系统症状 1无2有 症状多选循环系统症状 1无2有 多选消化系统症状 1无2有泌尿系统症状 1无2有血液系统症状 1无2有内分泌代谢症状 1无2有神经精神症状 1无2有生殖系统症状 1无2有运动系统症状 1无2有传染病史 1无2有其他 医疗文书书写的要求 住院志 14 预防接种史 1无2有3不详预防接种药品手术外伤史 手术 1无2有手术名称及时间 外伤 1无2有外伤情况及时间 输血史 1无2有 1全血2血浆3成份输血血型输血时间输血反应 1无2有临床表现药物过敏史 1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史 经常居留地 地方病地区居住史 吸烟史 1无2有平均支 日 时间年戒烟 1否2是时间饮酒史 1无2有平均两 日 时间年戒酒 1否2是时间毒品接触史 1无2有毒品名称时间 其他 15 月经史 经期 天月经周期经量 1少2正常3多痛经 1无2有经期不规则 1无2有 家族史 注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病 1 家庭中有无遗传性疾病 血友病 女性遗传 男性患病 哮喘 高血压病 肿瘤等 2 直系亲属死亡的原因 父 健在患病名称已故死因 母 健在患病名称已故死因 其他 以上病史记录已经陈述者认同 陈述者签名 时间 婚育史 结婚年龄岁配偶健康状况 1良2差妊娠次产次1 自然生产 胎 初潮年龄岁 末次月经年龄 岁 绝经年龄 岁 4 体格检查是诊断疾病的手段和依据 也是临床医师的基本功 一般查体必须书写的内容一般状况体温 脉搏 呼吸 血压 发育 营养 体位 面容 表情 神志 检查是否合作 16 皮肤与粘膜色泽 有无水肿 紫癜 皮疹 瘢痕 淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大 头部头颅形状 毛发分布情况 眼眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔情况 17 耳鼻耳廓 外耳道 乳突情况 鼻外形 有无阻塞分泌物 鼻旁窦情况 口腔口唇 舌 粘膜 咽部 扁桃体情况 18 颈部对称否 活动情况 静脉怒张否 气管 甲状腺情况 胸部胸廓形状 乳房 女病人 情况 肺呼吸类型 呼吸运动 呼吸音 心尖搏动 浊音界 心率 心律 心音 19 腹部腹壁 肠型 腹肌 压痛 反跳痛 包块 肝胆 脾 肾 肠鸣音 胎心音 孕妇 外阴及肛门外生殖器 阴囊 睾丸 附睾 精索 肛门 20 脊柱及四肢脊柱 四肢 关节 神经系统四肢运动功能及感觉 生理反射 病理反射 21 注意事项全面系统先上后下 先左后右 先前后背 先表后里 先常后异 视触叩听 真实可靠例 脑溢血后遗症病人 四肢活动自如 孕8个月写 腹部平坦 胃癌术后化疗病人 腹部无疤痕 22 描述准确查体结果必须具体描述 不得以符号 或 及 满意度 表示 体症 部位 大小 上下 左右关系要清楚 例 查体 头颅 五官 心肺 腹部 四肢 脊柱 神经系统 乳腺包块 主诉在左 病史在右 查体在左 病程记录在右 呈游走性包块 右下腹鸟蛋大包块 头部平坦 左颈包块 血压体温无明显升高 肝脾触及不满意 突出本科特色与本科病相关的检查要详细描述 突出专科特点和业务专长 如眼科 神经科等 23 24 生命体征 体温 脉搏次 分 1规则2不规则 呼吸次 分 1规则2不规则 血压 mmHg一般情况 发育 1正常2不良3超常营养 1良好2中等3不良4恶病质神志 1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄表情 1自如2其他检查合作 1是2否体型 1无力型2正力型3超力型步态 1正常2不正常体位 1自动体位2被动体位3强迫体位 体格检查 皮肤 粘膜 色泽 1正常2苍白3紫绀4黄疸5色素沉着6潮红皮疹类型及分布 皮下出血类型及分布 水肿部位及程度 肝掌 1无2有蜘蛛痣 1无2有部位 其他 淋巴结 浅表淋巴结肿大 1无2有描述 25 26 胸部 胸廓 1正常2桶状胸3膨隆4凹陷 左右心前区 乳房 1正常2异常胸骨叩痛 1无2有肺 视诊 呼吸运动 1正常2异常触诊 语颤 1正常2异常胸膜摩擦感 1无2有 左右 皮下捻发感 1无2有部位叩诊 1正常清音2过清音及部位3实音及部位4浊音及部位5鼓音及部位肺下界 1正常2异常 右 左 锁骨中线 右肋间 左肋间腑中线 右肋间 左肋间肩胛线 右肋间 左肋间肺下界移动度 右厘米 左厘米听诊 呼吸音 1正常2异常部位啰音 1无2有描述语音传导 1正常2异常描述胸膜摩擦音 1无2有部位 27 心 视诊 心尖搏动 1正常2未见3增强4弥散剑突下搏动 1无2有心尖搏动位置 1正常2移位 距左锁骨中线 1内厘米2外厘米 触诊 心尖搏动 1正常2抬举性3负性搏动震颤 1无2有部位时期心包摩擦感 1无2有描述叩诊 心相对浊音界 1正常2缩小3消失4扩大 左右 右 厘米 前正中线左 厘米 前正中线距锁骨中线厘米 听诊 心率次 分心律 1整齐2不齐心音 1正常2异常附加心音 1无2S33S44开瓣音P2A2心包摩擦音 1无2有杂音 1无2有部位时期性质强弱传导周围血管征 1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音4毛细血管搏动其它 1奇脉2交替脉3水充脉4脉搏短绌 28 腹部 视诊 外形 1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型 1无2有肠型 1无2有腹壁静脉曲张 1无2有 方向 手术疤痕 1无2有描述 触诊 1全腹柔软2腹肌紧张部位 压痛 1无2有部位 反跳痛 1无2有部位 肝 胆囊 Murphy征 脾 肾 腹部包块 其他 叩诊 肝浊音界 1存在2缩小3消失肝上界 右锁骨中线肋间移动性浊音 1阴性2阳性腹水度听诊 肠鸣音 1正常2亢进3减弱4消失气过水声 1无2有血管杂音 1无2有部位 直肠肛门 1未查2正常3异常外生殖器 1未查2正常3异常脊柱 1正常2畸形 凸 3压痛部位四肢 1正常2关节红肿部位3关节强直部位4杵状指趾5肌肉萎缩神经系统 1正常2异常 29 专科情况 体检 门诊及院外重要检查结果 包括检查日期 项目 医疗机构 结果 病史小结 初步诊断 记录医师签名 审阅医师签名 30 手术科室住院志格式及说明医疗机构名称手术科室住院志住院号 姓名性别年龄民族出生地籍贯婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话联系人地址及电话联系人入院日期记录日期病史陈述者 签名 与患者关系主诉 现病史 既往史 平素健康状况 1良好2一般3较差 31 疾病史 系统回顾 如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况 呼吸系统症状 1无2有循环系统症状 1无2有消化系统症状 1无2有泌尿系统症状 1无2有血液系统症状 1无2有内分泌代谢症状 1无2有神经精神症状 1无2有生殖系统症状 1无2有运动系统症状 1无2有 32 传染病史 1无2有其他预防接种史 1无2有3不详预防接种药品手术外伤史 手术 1无2有手术名称及时间 外伤 1无2有外伤情况及时间 输血史 1无2有 1全血2血浆3成份输血血型输血时间输血反应 1无2有临床表现药物过敏史 1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史 经常居留地 地方病地区居住史 吸烟史 1无2有平均支 日 时间年戒烟 1否2是时间饮酒史 1无2有平均两 日 时间年戒酒 1否2是时间毒品接触史 1无2有毒品名称时间 其他婚育史 结婚年龄岁妊娠次产次配偶健康状况 1良2差 33 月经史 初潮年龄岁经期天末次月经 年月日周期天绝经时间 年月日经量 1少2正常3多痛经 1无2有经期不规则 1无2有 家族史 注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病 父 健在患病名称已故死因 母 健在患病名称已故死因 其他 以上病史记录已经陈述者认同 陈述者签名 时间 34 体格检查生命体征 体温 脉搏次 分 1规则2不规则 呼吸次 分 1规则2不规则 血压 mmHg一般情况 发育 1正常2不良3超常营养 1良好2中等3不良4恶病质神志 1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄表情 1自如2其他检查合作 1是2否体型 1无力型2正力型3超力型步态 1正常2不正常体位 1自动体位2被动体位3强迫体位皮肤 粘膜 色泽 1正常2苍白3紫绀4黄疸5色素沉着6潮红皮疹类型及分布 皮下出血类型及分布 水肿部位及程度 肝掌 1无2有蜘蛛痣 1无2有部位 其他 淋巴结 浅表淋巴结肿大 1无2有描述 头部 头发分布 1正常2异常描述其他 眼 突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔对光反射 1正常2迟钝 左右 3消失其他 耳 外耳道分泌物 1无2有 左右性质 乳突压痛 1无2有 左右 听力障碍 1无2有描述鼻 鼻翼扇动 1无2有分泌物 1无2有性状副鼻窦压痛 1无2有部位口腔 唇粘膜舌扁桃体咽声音 35 颈部 颈项强直 1无2有下颌距胸骨横指颈动脉 1搏动正常2搏动增强3搏动减弱肝颈静脉回流征 1阴性2阳性气管 1正中2偏移 左右 甲状腺 1正常2肿大描述血管杂音 1无2有描述胸部 胸廓 1正常2桶状胸3膨隆4凹陷 左右心前区 乳房 1正常2异常胸骨叩痛 1无2有肺 视诊 呼吸运动 1正常2异常触诊 语颤 1正常2异常胸膜摩擦感 1无2有 左右 皮下捻发感 1无2有部位扣诊 1正常清音2异常听诊 呼吸音 1正常2异常部位心 视诊 心尖搏动 1正常2未见3增强4弥散心尖搏动位置 1正常2移位 距左锁骨中线 1内厘米2外厘米 触诊 心尖搏动 1正常2抬举性3负性搏动震颤 1无2有部位 时期 叩诊 心相对浊音界 1正常2缩小3消失4扩大 左右 听诊 心率次 分心律 1整齐2不齐心音 1正常2异常杂音 1无2有 部位时期性质强弱传导 周围血管征 1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音4毛细血管搏动其它 1奇脉2交替脉3水充脉4脉搏短绌腹部 视诊 外形 1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型 1无2有肠型 1无2有腹壁静脉曲张 1无2有 方向 手术疤痕 1无2有描述 36 触诊 1全腹柔软2腹肌紧张部位 压痛 1无2有部位 反跳痛 1无2有部位 肝 胆囊 Murphy征 脾 肾 腹部包块 其他 叩诊 肝浊音界 1存在2缩小3消失肝上界 右锁骨中线肋间移动性浊音 1阴性2阳性腹水度听诊 肠鸣音 1正常2亢进3减弱4消失气过水声 1无2有血管杂音 1无2有部位 直肠肛门 1未查2正常3异常外生殖器 1未查2正常3异常脊柱 1正常2畸形 凸 3压痛 部位 四肢 1正常2关节红肿部位 3关节强直部位 4杵状指趾5肌肉萎缩神经系统 1正常2异常专科情况 体检 门诊及院外重要检查结果 辅助检查 包括检查项目 医疗机构 日期 结果 病史小结 初步诊断 记录医师签名 审阅医师签名 5 疾病诊断诊断应依据充分 有理有据 避免主观臆断 阴影 发烧 37 诊断书写原则本科病在前 他科病在后 主要病在前 次要病在后 急性病在前 慢性病在后 原发病在前 继发病在后 例 产妇胎盘早期剥离引起出血性休克 继发急性生肾功能衰竭 后转肾病科治疗 在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克 转肾病科则为急性肾功能衰竭 38 诊断忌写 待查 待诊 一时难以明确诊断者 写可能性较大的1 3个意向性诊断 诊断名称书写规范按国际国内诊断标准名称书写 不可简写 例 慢支 支扩 心梗 风心 人流等 39 医疗文书书写的要求 住院志 体格检查 按照身体各个系统和器官顺序书写 书写注意事项生命体征单独一行书写 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征 注意用词准确 40 医疗文书书写的要求 住院志 专科情况 各专科可根据需要记录专科特殊情况外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况妇科记录女性生殖器相关情况儿科新生儿疾病记录患儿生产过程 母亲妊娠情况和所患疾病神经科记录病变的定位定性和病变范围其他科如无专科需要 可以不写专科情况 41 医疗文书书写的要求 住院志 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果书写注意事项 写明检查日期 其它医疗机构所作的检查需注明机构名称 注意对原始检查资料的描述和动态变化情况 不要仅写出检查结论入院时无辅助检查资料时 可写空缺 42 摘要 将病史 体格检查 实验室及特殊检查等资料摘要综合 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 43 医疗文书书写的要求 住院志 医疗文书书写的要求 住院志 摘要的内容 患者的一般资料 姓名 性别 年龄主诉主要的现病史 既往史 个人史 家族史体格检查 主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查 主要的阳性及阴性结果 44 医疗文书书写的要求 住院志 1 调查研究 收集资料手段 问诊体格检查特殊化验与检查要求 真实性系统性完整性 45 诊断步骤 诊断步骤 2 归纳分析 形成印象根据 病史询问体格检查化验 器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合 已学的理论知识已往的临床经验初步诊断 46 医疗文书书写的要求 住院志 医疗文书书写的要求 住院志 3 验证或修正诊断进一步检查最后确诊 注意检查的针对性 诊断性治疗 47 诊断步骤 医疗文书书写的要求 住院志 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况 综合分析做出的诊断 书写内容 诊断尽可能包括病因诊断 病理解剖诊断和病理生理诊断 如冠心病 急性前壁心肌梗死 频发室性早搏 心功能3级 诊断不明时 可写某某症状或某某体征待查 如发热待查 其下方另起行排列可能的疾病 书写注意事项 疾病的诊断尽可能完整 几种疾病并存时按主要疾病 并发病 伴发病排列 诊断不明时按疾病可能性的大小排列 将可能性最大的疾病排在第一项 48 医疗文书书写的要求 住院志 临床诊断的内容与格式病因诊断 分型与分期 风湿性心脏病病理形态诊断 病理解剖 二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断 功能诊断 心功能 级 心衰 级 并发症 房颤伴发症 肠蛔虫合并症 49 临床综合诊断 50 有些疾病一时难以明确诊断 临床上常以其突出症状或体征为主题的 待诊 方式来处理 如 发热待查 诊 腹泻待查 诊 黄疸待查 诊 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合 提一些诊断的可能性 按可能性的大小排列 反映诊断的倾向性 如 发热待查 伤寒 恶性组织细胞增多症待排除 医疗文书书写的要求 住院志 医师签名 包括书写病历的医师和审核病历的医师签名 签名位置贴近右侧 姓名前要注明职称 书写注意事项 住院医师或代住院医师签名者 其下方应有上级医师的审核和签名 医师签名应清晰易辨认 如为打印的姓名或加盖的印章 其后需附有签名 51 医