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1 教学大纲 掌握 临床表现 诊断和治疗原则1 急性胆囊炎2 胆囊结石3 胆管结石4 急性梗阻性化脓性胆管炎 2 教学大纲 熟悉 病因 病理1 胆石病 2 胆囊炎 3 胆管炎 3 教学大纲 了解临床表现 诊断和治疗胆道蛔虫病 慢性胆囊炎胆囊息肉样病变胆囊癌 胆管癌 先天性胆管扩张症 4 一 胆道的应用解剖 1 胆道 肝内胆道 左右肝管 一级胆管 肝叶肝管和肝段胆管 二 三级胆管 肝外胆道 肝外左右肝管 肝总管 胆囊管和胆总管 5 一 胆道的应用解剖 2 副肝管 右侧肝叶 肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合 这种异位结合的肝管 称之 副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时 可能误被切断或损伤 6 一 胆道的应用解剖 3 胆囊三角 Calot三角 胆囊 底 体 颈 Hartmann袋 胆囊管 肝总管和肝下缘构成的三角区 胆囊动脉和副右肝管在此区穿行 是胆道手术极易发生误伤的危险区域 7 一 胆道的应用解剖 4 胆总管 肝总管与胆囊管汇合成 十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段80 的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道 长2 7cm 再开口于十二指肠乳头 约20 则与主胰管分别进入十二指肠 8 一 胆道的应用解剖 5 Vater壶腹部 胆总管进入十二指肠前 扩大成胆胰壶腹 6 Oddis括约肌 环绕着十二指肠壁内段胆总管与壶腹部外层 控制胆总管开口 防止十二指肠液的返流 9 一 胆道的应用解剖 7 胆道的血管 丰富神经 胆心反射 迷走神经胆心综合症 心脏骤停 10 二 胆道的生理功能 分泌 储存 浓缩 输送胆汁并调节胆汁排放 11 二 胆道的生理功能 1 胆汁 800 1200ml 3 4肝细胞 1 4胆管细胞97 水 胆汁酸 胆盐 胆固醇 磷脂 胆红素 胆汁功能 a 乳化脂肪 促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收 b 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等 C 中和胃酸 d 刺激肠蠕动 12 二 胆道的生理功能 胆汁分泌的调节 神经内分泌 13 二 胆道的生理功能 3 胆石的形成 胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中 从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态 如胆汁酸减少或胆固醇增加 都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶 形成结石 14 3 胆石的形成胆道感染 大肠杆菌 B葡萄糖醛酸酶 可水解结合性胆红素成非结合性胆红素 非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙 进而积聚沉淀形成胆色素结石 15 二 胆道的生理功能 4 胆囊的生理功能 浓缩胆汁贮存胆汁排出胆汁1 96kPa的压力 抑制胆汁分泌胆血反流 16 三 胆道的特殊检查方法 一 超声检查 首选 在胆道结石 肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面 诊断鉴别胆管结石 炎症 肿瘤 肝内外胆管扩张 梗阻部位等 17 三 胆道的特殊检查方法 二 放射学和核磁共振1 腹部平片2 静脉法胆道造影 18 三 胆道的特殊检查方法 3 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 可了解胆管内病变部位 程度和范围 有助于黄疸鉴别 经皮肝穿刺置管引流 PTCD 并发症 系损伤性检查方法 胆汁漏 出血 诱发急性胆管炎 19 三 胆道的特殊检查方法 4 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 5 术中及术后胆管造影6 核素扫描检查7 CT MRI检查 MRCP 20 三 胆道的特殊检查方法 三 胆道镜检查 术中 术后 21 第四节 胆石病 22 概述 1 定义 胆石病 发生在胆囊和胆管内的结石 临床表现与结石部位 有否梗阻 感染有关 2 发病率 常见病 普外科住院病人11 5 尸检报告发病率为7 胆囊 胆管 7 36 1女 男 2 57 1 23 概述 3 胆石分类 按所含的化学成分不同分胆固醇结石 胆固醇含量80 80 在胆囊胆色素结石 75 在胆管混合性结石 胆固醇 胆色素 钙盐60 在胆囊 24 一 概述 4 胆石的分布 胆囊结石 占全部胆石的50 肝外胆管结石 25 肝内胆管结石 25 左肝管多于右肝管 汇合部以上 25 一 胆囊结石 发病 成年人 女性多病因 非常复杂 多因素胆固醇 胆汁酸比例 胆汁淤积饮食习惯 26 一 胆囊结石 1 临床表现 视结石的大小 部位 是否梗阻 有无感染而各异 静止性胆囊结石 可终生无症状 有症状胆囊结石 1 一般仅有轻微的消化道症状上腹部隐痛 胃病 27 一 胆囊结石 2 胆绞痛 症状 右上腹呈阵发性绞痛 右肩背部放射发热 体征 右上腹部压痛 肌紧张 有时可触到肿大的胆囊 Murphy征阳性 3 胆囊积液 白胆汁 4 其他 黄疸 胆总管结石 胆源性胰腺炎 慢性穿孔 胆囊癌 5 Mirizzi综合征 28 一 胆囊结石 其他 黄疸继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆石性肠梗阻胆囊癌变 29 一 胆囊结石 诊断 临床病史 体检 B超首选X线 CT MRI 30 治疗 原则 手术切除胆囊 1 胆囊切除 胆囊切除术 小切口 腹腔镜胆囊切除术对静止期胆囊结石 亦应以手术切除胆囊为宜 适应症10个 2 胆囊造口术 31 治疗 腹腔镜胆囊切除术 LC 特点 不用剖腹 创伤小 痛苦轻 恢复快 较安全 并发症 发生率较剖腹胆囊切除术高 血管损伤 胆管损伤 肠管损伤 体外震波碎石 溶石疗法 中西医结合治疗 32 术中行胆总管探查指征 1 术前病史 临表 辅检有胆总管梗阻 2 术中扪及胆总管内有结石 肿瘤或蛔虫 胆管造影显示有胆管结石 胆总管扩张 直径在1 0cm以上 管壁增厚 胆管穿刺抽出脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 胰腺头部肿大 3 胆囊管扩张 胆囊结石小 可能进入胆总管 33 二 肝外胆管结石 病因 1 原发性 原发于胆道系统 为胆色素结石或混合性结石 2 继发性 由胆囊结石排至胆管内 为胆固醇结石 诱因 感染 异物 34 病理生理 结石生成后导致 1 急慢性胆管炎 狭窄 近端胆管扩张2 全身感染 脓毒症3 肝损害 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化4 胆源性胰腺炎 35 二 肝外胆管结石 临床表现 一般无症状 仅有不适 继发胆管炎时出现 三联征 Charcot征 夏科氏症状 腹痛 胆绞痛 寒战高热 弛张热 黄疸 皮肤巩膜 36 二 肝外胆管结石 临床表现体征 剑突下 右上腹部深压痛 腹肌紧张 肝区叩击痛 胆囊肿大 37 二 肝外胆管结石 实验室检查 血清胆红素升高 直接胆红素为主 尿胆红素升高 白血球计数升高 38 影像学检查 B超首选 内镜B超X线检查PTC ERCP CTMRCP 39 诊断 病史 体检实验室检查 影像学检查 40 鉴别诊断 右肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰头癌 黄疸的鉴别 41 二 肝外胆管结石 治疗 1 胆管结石手术原则 手术治疗 尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 建立通畅的引流 42 二 肝外胆管结石 手术方法 胆总管探查 切开取石 T管引流术 胆管肠道内引流术 胆管空肠Roux en Y吻合术胆总管十二指肠吻合术Oddis括约肌成形术经内窥镜下括约肌切开取石术 43 二 肝外胆管结石 2 围手术期处理 术前准备抗生素 解痉 利胆纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱加强营养支持及补充维生素 维生素K 护肝及纠正凝血功能异常争取在胆道感染控制后择期手术 44 二 肝外胆管结石 术后 防治并发症 T管引流通畅 45 手式 1 胆总管探查 切开取石 T管引流术2 胆肠吻合术 内引流术 已少用仅适合于3种情况 术式有 胆管空肠Roux en Y吻合术胆总管十二指肠吻合术经内窥镜下Oddis括约肌切开取石术 EST 46 二 肝外胆管结石 T管的处理 术后观察及处理4条拔管时间 最短在术后2周 拔管前常规作经T管X线造影检查 造影剂 胆影葡胺 泛影葡胺 47 二 肝外胆管结石 残留结石的处理 纤维胆道镜检查 取石安置T管的要求 检查时间 术后6周以上 48 三 肝内胆管结石 肝内胆管结石 肝胆管结石常见而难治以左肝外叶 右肝后叶多见 49 三 肝内胆管结石 病因复杂 多因素胆道感染 胆道寄生虫 胆汁停滞 胆管解剖异常 营养不良 50 三 肝内胆管结石 病理改变1 肝胆管阻塞 炎症 狭窄 纤维化 萎缩 胆汁性肝硬化 门静脉高压症 2 肝内胆管炎 脓肿 脓毒症 胆道出血3 肝胆管癌 51 三 肝内胆管结石 临床表现 可多年无症状症状 肝区和胸背部不适 胀痛 高热 寒战 精神症状 休克胆源性肝脓肿 一般无黄疸 体征 肝肿大 肝区压痛 叩击痛 52 三 肝内胆管结石 实验室检查 血常规 肝功能 糖链蛋白 CA19 9 CEAB超 CT MRCP PTC ERCP 53 诊断 病史 实验室检查 影像学检查 54 三 肝内胆管结石 2 治疗 主要采用手术原则 尽可能取净结石 解除梗阻及狭窄 去除结石部位和感染病灶 通畅引流防复发 55 术式 1 胆管切开取石 二级胆管2 胆肠吻合 内引流 3 肝切除术 肝叶 肝段 部分切除术4 术中辅助措施 胆道镜 B超 5 残余结石 纤维胆道镜取石 结石取尽率达90 以上 56 残余结石 激光 超声 微爆破碎石 经引流管溶石 体外震波碎石 中西医结合治疗 57 胆道感染 胆道感染是外科常见疾病 感染又是原发性胆管结石的致病因素 58 胆道感染 胆道梗阻 结石 胆汁淤积 感染 结石相互因果关系急性 亚急性 慢性化脓性感染95 结石性 5 非结石性 59 一 急性胆囊炎 病因 胆囊梗阻 80 是胆囊结石嵌顿于引起 细菌感染 大多数为胆道逆行感染 大肠杆菌常见 混合感染创伤 化学刺激95 结石性 5 非结石性细菌进入途径 逆行 血性 淋巴 60 病理 急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔胆囊胃肠道内瘘 61 一 急性胆囊炎 临床表现 女性多症状 右上腹部剧烈疼痛 阵发性加重 痛常放射至右肩背部 恶心 呕吐畏寒 发热 黄疸 胆源性肝脓疡 胆源性胰腺炎 少数 体征 右上腹部压痛 反跳痛 肌紧张 Murphy征阳性 可触到肿大的胆囊 62 一 急性胆囊炎 实验室检查 白细胞计数剧增 影像学检查 B超 CT MR ECT 胆囊增大 囊壁增厚 囊内结石 63 诊断和鉴别诊断 诊断 临表 实验室检查 影像学鉴别 右上腹部的内外科疾病 10个疾病 64 一 急性胆囊炎 治疗 非手术治疗 同时监测禁食 输液 全身支持 纠正水电解质平衡 解痉镇痛 消炎利胆控制感染 65 手术治疗 简单有效急诊手术 72小时以内 适应症 方法 胆囊切除 顺行和逆行切除法 胆囊造口术经皮经肝胆囊穿刺引流术 PTGD 66 急性非结石性胆囊炎 发病率低 5 10 男性多发 病因不清 多因素共同作用感染 创伤 动脉粥样 长期肠外营养 艾滋病及早手术 67 二 慢性胆囊炎 急性胆囊炎反复多次发作的结果 约90 有胆囊结石 临床症状 不典型1 有急性发作史 2 消化不良之消化道症状 68 二 慢性胆囊炎 3 右上腹部 肩背部隐痛 4 右上腹部轻度压痛 5 B超 胆囊小 壁厚 治疗 手术 有症状 有结石无症状手术慎重溶石 碎石 排石 消炎利胆 69 急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC 亦称 急性重症胆管炎ACST病因 1 胆管急性完全梗阻 结石为最常见原因 2 化脓性感染 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌 混合性多见 70 病理 胆道压力 1 47KPa 1 96KPa 胆血返流途径细菌 大肠杆菌 克雷伯菌 肠球菌 71 急性梗阻性化脓性胆管炎 2 临床表现 胆道病史 起病急骤 三联症 四联症 五联症 Reynolds五联症 精神症状 神志淡漠 嗜睡 昏迷等 休克 全身中毒感染 紫绀 低血压 72 急性梗阻性化脓性胆管炎 体检 右上腹部压痛 肌紧张 肝肿大 肝区叩击痛 胆囊肿大 实验室检查 血白细胞计数升高 血小板减少代谢性酸中毒血氧分压下降 73 影像学 B超 CT MRCP PTCD ENBD 74 急性梗阻性化脓性胆管炎 体温持续 39度以上脉搏 120次 分白细胞 20 10 L血小板降低应考虑为AOSC 急性重症胆管炎 75 急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗 紧急手术解除胆道梗阻 减压引流控制胆道感染 76 术前准备 非手术治疗 维持有效血容量联合应用抗生素纠正水电解质平衡失调血管活性药物 激素类药物抗休克对症治疗降温 吸氧 治疗支持 77 手术力求简单有效 减压引流 非手术 引流减压 改行手术紧急胆管减压引流 胆总管切开T管引流PTCD ENBD后续治疗 78 胆道肿瘤 79 胆囊息肉和良性肿瘤 80 一 胆囊息肉 B超检查时息肉的诊断率很高 胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉 腺瘤性息肉 腺癌 腺瘤病变 有症状者 右上腹痛 消化道症状 81 一 胆囊息肉 下列情况宜行胆囊切除 息肉大小大于1cm者 年龄 50岁 单发病变 息肉逐渐增大合并胆囊结石 82 胆囊腺瘤 女性多发癌变率1 5 及早手术 83 二 胆囊癌 病因 与胆囊结石有关 70 病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主 临床表现 类似胆石症 胆囊炎的表现 B超 CT检查协助诊