ACS病例分享

ACS病例分享 沈阳市第二中医医院 心内科 2014年8月14日,主诉与现病史,患者老年男性，72岁，2014年5月15日入院主诉：口角歪斜，言语謇涩3天现病史：患者2014年5月12日在休息时无明显诱因出现口角歪斜，言语謇涩，可表达及理解语意，四肢活动可，能行走及持物；无胸闷胸痛，无心悸气短；无头痛头晕，无恶心呕吐，无晕厥抽搐，无二便失禁；在家自服“阿司匹林肠溶片”等药物（具体用法用量不详），病情未见好转，就诊于我院门诊，查头MRI示脑干梗塞，收入院治疗。病来口角歪斜，言语謇涩， 纳少，饮水略呛咳。,既往史及个人史,既往史：高血压10年，最高血压190/100mmHg,平时口服非洛地平片，血压控制不满意；高脂血症病史5年，不规则服药，血脂未达标；“心脏不好”病史5年，未系统诊治；否认糖尿病病史。 个人史和家族史： 吸烟史30年，每天10支，未戒烟，否认饮酒史，否认家族性遗传性疾病史。,体格检查,血压： BP168/91mmHg心率：86次/分肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心脏体征：心前区未触及震颤及心包摩擦感，心脏叩诊心浊音界正常范围，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体：右利手，神清，构音障碍，记忆力，定向力，理解力检查正常，双侧额纹对称，双眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动无受限，无眼震，复视及视野缺损，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，悬雍垂居中，双咽反射减弱，右侧肢体肌力级，肌张力正常，深浅感觉，复合感觉检查正常，共济运动不能配合，肌腱反射（+），双侧巴氏征阳性。颈软，布鲁津斯基征阴性。,辅助检查,头部MRI：,辅助检查,经颅多普勒彩超：,辅助检查,双颈椎动脉彩超：,胸部正侧位片：,辅助检查,心脏超声：,辅助检查,入院实验室检查,入院实验室检查,辅助检查,心电图：,诊断,中医诊断： 中风中经络 风痰阻络证西医诊断：脑梗死急性期 高血压病3级（很高危分层） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血 脂代谢异常 肾功能不全,治疗经过,治疗经过,患者于2014年5月18日23时突发胸骨后闷痛 ，压榨感，放射至左肩，间断性，伴有出汗、恶心、持续约30分钟，经应用硝酸酯类药物疼痛缓解，复查肌钙蛋白正常，复查心电图较前比较有动态改变。,治疗经过,2014年5月19日10时患者再次出现胸闷，心前区疼痛心内科会诊考虑急性冠脉综合征转入心内。T36.8，P86次/分，R18次/分，BP180/100mmHg，神清，语利，双肺可闻及湿罗音，心律齐，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。复查肌钙蛋白7.6ug/ml，心电图：,治疗经过,治疗经过,治疗经过,冠状动脉造影示：,治疗经过,冠状动脉造影示：,冠状动脉造影结果,治疗经过,冠状动脉造影结果：左主干90%狭窄前降支近中段闭塞第二对角支近段80%狭窄回旋支远段弥漫性狭窄，最重达80%狭窄第一第二钝缘支近段90%狭窄右冠中段弥漫性狭窄最重90%狭窄后降支90%狭窄左室后支90%狭窄患者三支病变，建议患者行冠状动脉旁路移植手术 ，家属拒绝，要求冠状动脉支架植入术，予左主干植入支架1枚术后TIMI血流3级,术后复查心电图,心电图：,术后复查实验室检查,治疗经过,术后患者无胸闷，心前区疼痛症状予阿司匹林肠溶片，0.1，日一次口服 阿托伐他汀钙片40毫克，日一次口服 硫酸氢氯吡格雷片150毫克，日一次口服（1个月后改为75毫克） 雷米普利片5毫克，日一次口服 比索洛尔片2.5毫克，日一次口服 术后持续水化48小时，复查肾功较入院时未见明显异常，静脉泵入异舒吉扩张冠脉，静滴左卡尼汀营养心肌，血塞通活血化淤，泮托拉唑保护胃黏膜；盐酸替罗非班注射液术后用至48小时停用，予依诺肝素钠注射液0.4毫升，日二次皮下注射共用7天，术后患者出现牙龈出血，减量替罗非班后未再出血。,随访及用药,术后诊断:中医诊断： 中风中经络 风痰阻络证 胸痹心痛 痰浊血瘀西医诊断：脑梗死急性期 高血压病3级（很高危分层） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死（killip2级） 冠状动脉造影及支架植入术后 脂代谢异常 肾功能不全 随访经过、用药情况等：患者出院后长期口服二级预防用药，予2014年7月24日再次行冠状动脉造影及支架植入术，左主干支架内无狭窄；予前降支植入支架2枚，术后患者恢复良好，无胸闷，胸痛等症状。,第二次冠状动脉造影及支架植入术后,第二次冠状动脉造影及支架植入术后,病例小结,病例特点总结、经验分享等：1.老年男性 2.高血压10年，最高血压190/100mmHg，血压控制不满意；高脂血症病史5年，血脂未达标，“心脏不好”病史5年，未系统诊治。 3.吸烟史30年，每天10支，未戒烟。 4.急性起病，口角歪斜，言语謇涩3天，住院期间突发胸骨后闷痛 ，压榨感，放射至左肩，间断性，伴有出汗、恶心、持续