哮喘急性发作期的处理

哮喘急性发作期的处理,-1-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,-2-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-3-,哮喘急性发作的治疗流程,定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命,哮喘急性发作,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-4-,哮喘发作的诱因,室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物,急性上、下呼吸道感染情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经等,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-5-,频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到疲乏或乏力运动时感到胸闷或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状 (打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛)睡眠障碍,哮喘发作早期预警征象,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-6-,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-7-,dfdf,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-8-,严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或60%正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转,哮喘严重发作的临床特点,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-9-,致敏原或其他致敏因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素 ,重症哮喘发作的常见原因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-10-,以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没用使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-11-,经测定PEF35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO292%，PaO260mmHgPaCO245mmHg,哮喘急性发作危及生命的症状体征,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-12-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-13-,哮喘急性发作的治疗流程,医院治疗流程-1,1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准PEF：6080%预计值或个人最佳值体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗 ：每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物吸氧口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13h,初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死）吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟一个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂,严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF60%预计值或个人最佳值体检；静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗:吸氧吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-14-,医院治疗流程-2,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-15-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-16-,哮喘急性发作的治疗流程,治疗目的尽快缓解症状，解除气道受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管扩张剂早期使用全身糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-17-,速效2受体激动剂吸入第1h内 1次/20min轻-中度：手掀式定量气雾剂（适合家庭使用） 第1h内 2-4喷/20min 其后，轻度：2-4喷/3-4h 中度：6-10喷/1-2h沙丁胺醇：100g/喷特布他林：250g/喷,速效2受体激动剂为首选支气管扩张剂,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-18-,中-重度：溶液雾化吸入速效2受体激动剂吸入： 第1h内 1次/20min 以后 每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次特布他林：5mg/2ml/次急诊治疗：速效2受体激动剂定时用药（证据A）,2受体激动剂雾化吸入疗法,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-19-,联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作：支气管扩张疗效优于单药（B类证据）能降低哮喘患者住院率（A类证据）更好改善哮喘患者PEF和FEV1（B类证据）沙丁胺醇：2mg/异丙托溴铵0.5mg 4/D,2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-20-,雾化吸入时最好让患者进行慢而深的呼气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入ICS患者吸毕除漱口外，还应洗脸以消除残留在脸部的药物,雾化吸入注意事项,-21-,不同病情吸入装置的选择,-22-,吸入装置,定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂,-23-,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/min维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6-15mg/L,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-24-,轻中度哮喘发作SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,地塞米松半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用,推荐疗程：（B类证据）疗程一般不超过1周儿童：3-5天 成人：治疗7天与14天疗效相同,-25-,1. 氧疗2. 建立静脉通道，纠正脱水3. 2受体激动剂/联合抗胆碱能药物 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI+贮物罐4. 氨茶碱/多索茶碱5. 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、静脉、短程6. 纠正酸碱失衡,重度哮喘发作的治疗常规治疗,-26-,7. 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因气道炎症：支气管痉挛和粘液栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免