张力性气胸的诊治

张力性气胸的诊治 安康市中心医院 李商 closedpneumothorax 概述 气胸 是指气体进入胸膜腔 造成积气状态 称为气胸 按病理生理变化分为 闭合性 单纯性 开放性 交通性 张力性 高压性 张力性气胸 是指较大的肺大疱破裂 较大较深的肺裂伤 支气管破裂或胸壁损伤 裂口与胸膜腔相通 且形成单向活瓣 致胸膜腔内压力不断升高 又称高压性气胸 病理生理 吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 而呼气时活瓣关闭 腔内空气不能排出 致胸膜腔内压力不断升高 压迫肺使之逐渐萎陷 并将纵隔推向健侧 挤压健侧肺 产生呼吸和循环功能的严重障碍 胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔 扩散至皮下组织 可形成颈部 面部 胸部等处皮下气肿 症状体征 临床上 患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难 端坐呼吸和胸痛 缺氧严重者可有发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 体格检查 可见患侧胸部饱胀 肋间隙增宽 呼吸幅度减低 可有皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 诊断 症状 短时间内进行性加重的极度呼吸困难 端坐呼吸 发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 查体 患侧胸部饱胀 肋间隙增宽 呼吸幅度减低 可有皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 诊断 1 X线表现 胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带 其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘 患侧膈肌下移 气管 心脏向健侧移位 合并纵隔气肿时 可见纵隔和皮下积气影 诊断 2 胸部CT 清晰显示胸腔积气的范围 积气量 肺被压缩的程度 或可见到肺大疱的存在 同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少 鉴别诊断 1 急性心肌梗死有类似于气胸的临床表现 如急性胸痛 胸闷 呼吸困难 休克等临床表现 但患者常有冠心病 高血压病史 心音性质及节律改变 无气胸体征 心电图或胸部X线检查有助于鉴别 2 肺栓塞有栓子来源的基础疾病 无气胸体征 胸部X线检查有助于鉴别 急救处理 张力性气胸的急救处理 立即排气 降低胸膜腔内压力 在危急状况下可用一粗针头于患侧第2肋间锁骨中线处沿肋骨上缘刺人胸膜腔 有气体喷出 即能收到排气减压的效果 注意 过快排气可能会发生复张性肺水肿 在病人转送过程中 于插入针的接头处 缚扎一橡胶手指套 将指套前端剪一lcm开口 可起活瓣作用 即在吸气时能张开裂口排气 呼气时闭合 防止空气进入 治疗 治疗目的 促进患侧肺复张消除病因预防复发治疗原则 排气缓解症状预防和治疗并发症防止和减少复发 治疗 1 一般治疗绝对卧床休息 吸氧 尽量少讲话 使肺活动减少 有利于气体吸收和肺的复张 皮下集气较多的患者可加用弹力胸带 使用祛痰药物 痰液溶解剂 如乙酰半胱氨酸 可分解痰液中的黏性成分 使痰液液化 黏滞性降低而易咯出 黏液调节剂 如氨溴索 盐酸溴己新和羧甲司坦 作用于气管和支气管的黏液产生细胞 使分泌物黏滞性降低 痰液变稀而易咯出 抗感染 治疗 2 胸腔闭式引流气胸 通常于患侧第2肋间锁骨中线处放置闭式引流管 液气胸患者可选腋前线第4 5肋间 连接水封瓶 必要时可加用负压吸引装置 以利排净气体 促使肺膨胀 经闭式引流后 一般肺小裂口多可在3 7日内闭合 待漏气停止24小时后 经X线检查证实肺巳膨胀 方可拔除闭式引流管 治疗 3 胸腔镜探查修补如胸膜腔插管后 漏气仍严重 病人呼吸困难未见好转 往往提示肺 支气管的裂伤较大或支气管断裂 应及早行胸腔镜探查 修补裂口 或作肺段 肺叶切除术 手术目的首先是控制肺漏气 其次是处理肺病变 第三必要时可使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发 胸膜粘连术 由于自发性气胸复发率高 为了预防复发 可用单纯理化剂 免疫赋活剂 纤维蛋白补充剂 医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔 使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙 使空气无处积存 常用胸膜粘连剂有 滑石粉 高渗葡萄糖等 治疗 4 支气管镜下封堵治疗对