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学号 姓名 班级 XXXX航空XXX航班案例分析 事故简介 时间 XXXX年XXX月XXXX地点 飞机机型 事件后果 伤亡人数 主要原因 分析差错模型 SHEL模型事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA 模型分析 SHEL模型 S 软件H 硬件E 环境L 人 差错容易在以人为中心的与硬件 软件 环境及其人之间的接点上 模型分析 SHEL模型 人 硬件 人 软件 模型分析 SHEL模型 人 环境 人 人 模型分析 SHEL模型 找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生 改进措施 人 硬件 人 软件 人 环境 人 人 模型分析 事故链模型 模型分析 事故链 模型分析 事故链 事故链 根据事故链模型提出的改进方法 在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生 事故 1 40 报告的重要事件 未报告的事件 运行重要事件 空中停车 航班取消 飞机返航 等 600 海恩法则 人为差错冰山理论 模型分析 海恩法则 事故苗头 事故征候 一起事故 海恩法则 根据海恩法则模型提出的改进方法 在事故苗头阶段加以监督和预防 可以消除事故征候进而避免灾难发生 圆盘漏洞理论 人 机 料 法 环象五个穿在一个轴上 各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞 不安全因素就象一个不间断光源 透过这些圆洞的组合时 事故就会发生 模型分析 圆盘漏洞理论 模型分析 圆盘漏洞理论 人 机 模型分析 圆盘漏洞理论 料 法 环 圆盘漏洞理论 根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法 在人 机 料 法 环五个环节中 把任意一个环节的漏洞减少为零 就可以避免事件发生 潜在失效 潜在失效 现行和潜在失效 防线被突破或缺少防线 不安全的监督 不安全行为的前提 不安全行为 事故和损伤 现行失效 模型分析 REASON模型 模型分析 Reason模式 不安全行为 不安全防护 不安全管理 组织领导 Reason模式 根据Reason模型提出的改进方法 在任意一个层次上将漏洞减少为零 可以避免事故发生 改正措施 1 不安全行为 2 不安全防护 3 决策者的决定 4 工作者 结论 感悟 针对事件分析 提出自己
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