急性心肌梗死的早期识别何德化

急性心肌梗死的早期识别,厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所,何德化,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对AMI典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对AMI典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,定 义,指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,诊断标准,典型临床表现，如持续较长时间（常大于30分钟）的胸痛或不适；特征性的心电图改变，如ST段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置；实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对AMI典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,急性心梗典型表现,先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛。症状：1.原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2.心绞痛发作的频度、严重程度及持续时间增加，或无明显的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；3.心绞痛发作时出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出现心功能不全或心律失常。,急性心梗非典型表现,无痛型 心力衰竭型休克型 心律失常型脑循环障碍型 胃肠型昏厥型 放射痛型肺部感染型 精神症状及其他,病例一,男性，57岁，农民主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。既往体健。,病例一,查体：T37.1，P80次/分，R20次/分，BP120/ 90mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy()，肝脾触诊不满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅查：血常规，WBC略高，血尿淀粉酶正常，离子正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气。腹部CT示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。,病例二,男性，62岁，退休。现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。,病例二,查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药物强化治疗后症状略缓解。,没有明确的胸痛疼痛部位不典型临床思维太局限,漏诊误诊的原因,心绞痛部位与放射部位,缺血性胸痛的牵涉痛,心肌缺血缺氧代谢产物增多心脏内自主神经传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑 。,泵功能异常的表现,心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。,AMI常见但容易被忽略的症状,1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症);2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛；3、喘息，呼吸困难；4、意识障碍、晕厥、抽搐；5、休克。,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对AMI典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？,肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。8-10小时为100%敏感时间。同一部位再次梗死时升高不明显。,心电图正常能除外心梗吗？,典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现。超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。非ST段抬高型心梗死亡率更高。多支病变的心电图可以正常。,AMI早期心电图表现,一 、 缺血性T波改变,二 、 损伤性ST段改变,三 、 急性损伤性阻滞,四 、 缺血性J波,一、缺血性T波改变,1. 特点AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现，典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后出现。典型者 T 波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺 血加重与抬高的 ST 段融合, 形成不同形态的 ST- T 改变; 部分患者 T 波仅有轻微形态和振幅变化; 也可出现 T 波低平、倒置。Tp-e间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。,典型T波改变,患者，男性， 64岁图A：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形,T波轻微改变,患者，女性，70岁。胸痛伴大汗淋漓 5min入院。既往有高血压、冠心病史。图A：起病 1.5h查心电图，cTnT阴性。图B：起病 7h查心电图，cTnT3.44ng/mL ， 为广泛前壁心肌梗死。,T波倒置,患者，女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心电图。可见：V2V6导联ST段压低，T波倒置，其中V2V5导联为T波深倒置。冠状动脉造影：左前降支近段90%狭窄，中段80%狭窄；左回旋支远段70%狭窄；右冠状动脉近段80%狭窄。,鉴别诊断,T波高耸的鉴别诊断急性心肌缺血（一过性改变）高钾血症（帐篷状）急性心包炎（伴ST凹面向上抬高）急性心包积血（伴ST段压低）脑血管意外（T增高增宽，QT延长）左室舒张期负荷过重（伴左胸导联R波增高）早期复极综合症（无动态变化，运动可使其转为正常）左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）迷走神经张力增高（心率缓慢，ST抬高，T波宽大）,急性心肌缺血性高耸T波,患者，男，52岁，冠心病。图A为对照心电图图B：心肌缺血40S时心电图，TV2-4高耸。图C：症状缓解过程中，增高的T波有所下降。图D：症状缓解以后，心电图恢复。,高钾血症,患者，男，34岁，慢性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后无尿。血钾5.9mmol/L。窦性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帐篷状。,急性心包炎,患者，男性，35岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。入院时心电图：II、III、aVF、V3-V6导联T波髙尖，ST段凹面向上抬高。,早期复极综合症,图中可见V3-V6导联出现J波和ST段凹面向上明显抬高，T波直立， 下壁导联亦可见ST-T改变,左束支阻滞,患者，男性，47岁，冠心病。心电图示：窦性心律，PR间期0.17S，QRS时限0.17S，V1-V3呈QS型，QS异常增深，、aVL呈顶部有切迹的R型，V6呈Rs型，VAT60ms。,二.损伤性ST段改变,1. ST段改变的时间 常紧随T 波改变而出现, 并随缺血损伤的加重, 其形状和振幅快速演进。,二.损伤性ST段改变,2、典型表现： 随缺血损伤程度加重出现凹面 向上斜直形凸面向上单 相曲线样抬高（严重者可出现墓碑形、巨R形 ）标准：V2、30.2mV(J点) 其它0.1mV,典型表现,凹面向上 斜直形 凸面向上 单相曲线样 严重者可出现墓碑形、巨R形,凹面向上型ST 段抬高:,此型ST 段抬高的特异性不高,这种改变多见于、avF 导联。,患者男性，胸痛4小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示、avF 导联ST段凹面向上型抬高。,斜直型ST 段抬高:,患者，男，45岁V1-V4导联ST段呈斜直型抬高,ST 段斜直形升高是AMI 早期心电图最重要表现,即面向梗死导联ST段斜上型升高,与其相对应的导联ST 段呈反向改变。 出现时间：ST 段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发生,一般平均为2 h 内出现。,凸面向上型（弓背向上）ST段抬高,患者男性，58岁，持续剧烈胸痛5h入院心电图示：V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高急性广泛前壁心肌梗死,特点：ST向上快速凸起与明显增高的T波融合（可达8-16mm)；其前R波短小（低于ST段、时间 0.45S) 振幅（损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消) QRS时限轻增（0.10S） 伴ST段上斜型抬高和T波高尖 仅一过性在坏死性Q波出现前罕见：一过性Q波,患者女性,69岁,以阵发性胸骨后紧缩感反复发作1个月,加重5 d入院。图A:入院时正常心电图，QRS时限0.08S.图B:发作时心电图，V2V6导联ST段弓背向上抬高015045mV,QRS时限增宽为0.10 s,V2、V3导联S波减小, 呈M型,V4V6导联R波降支出现粗钝,四、缺血性J波新认识,近年临床观察到：AMI早期、变异性心绞痛和PCI术中ECG记录到与急性缺血有关的J波（或原有J波增大），称为缺血性J波，并认为是AMI早期有特殊意义的ECG表现。 心电图表现 ： 出现在急性缺血损伤区外膜面导联 常与ST抬高（或T波改变）伴同 偶为AMI早期唯一ECG表现,冠脉痉挛,缺血性J波 （T波交替）,室颤,19:12:07 T波增高,19:13:06 J波 ST凹,19:14:05 J波 ST凸T交,19:14:13 室速,19:15:55 室颤,19:16:06 室颤终止,19:14:13 室速,19:12:07 T波增高,19:15:55 室颤,19:14:05 J波 ST凸T交,19:13:06 J波 ST凹,19:16:06 室颤终止,图9,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对AMI典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,鉴别诊断,1.不稳定型心绞痛；2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.急性非特异性心包炎5.急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克。,鉴别诊断,6.其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛。7 .异常Q波QavF可见于肺栓塞、室间