监理水工规范表格.doc

施工组织设计（方案）报审表 表A.0.1-1监A-01工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号： 监理机构：营口港工程监理咨询有限公司现报上盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。 承包单位： 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见：关于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 质保体系报审表 表A.0.1-1工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号： 监理机构：营口港工程监理咨询有限公司现报上盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程质量保证体系图、安全组织机构图，已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1质量保证体系2安全组织机构 承包单位： 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见：关于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业主代表 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。总包单位资格报审表 表A.0.1-2监A-02工程名称：盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号： 监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司 经审查总包人 营口港务集团建筑安装工程有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行，请予审查批准。附件：1企业介绍 5有关许可证2历年承包主要工程介绍 6本项目负责人履历表3营业执照复印件 7企业主要人员履历表4企业资质证书 承包单位： 营口港务集团建筑安装工程有限公司 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 施工测量放线报验单 表A.0.1-3监A-03工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号： 监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司 根据合同文件要求，我们已完成盘锦港荣兴港区西侧公共管线 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1测量控制网、点布设资料 2水准点布设资料 承包单位： 营口港务集团建筑安装工程有限公司 技术负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注A港池通用码头工程测量基线控制点A港池通用码头工程测量水准控制点监理工程师核验意见：1 查验合格 2 纠正差错后合格 3 纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程开工报审表 表A.0.1-4监A-04工程名称： 编号： 监理机构： 我单位承担 准备工作已完成。1 施工组织设计（方案）已审批 2 劳动力按计划已进场 3机械设备已进场4管理人员全部到位5施工材料已备齐6开工前的各种手续已办妥（见附件）7其它 特此申报开工，请批准。 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人 ： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 材料/构配件/设备报验单 表A.0.1-5监A-05工程名称： 编号： 监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单附件：1出厂合格证 份 2复试/检验报告 份3准用证 份 4商检证 份5 份 承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见： 1同意 2补充材料 3不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程材料(试验)送检见证单 表A.0.1-6监A-06工程名称： 编号： 监理机构： 下列材料准备送检或试验：材料或试验名称： 送 检 日 期： 检测试验室名称： 请派员见证。 送检单位： 送 检 人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 隐蔽/分项工程报验单 表A.0.1-7监A-07工程名称： 编号： 监理单位： 营口港工程监理咨询有限公司 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1 合格2 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 整改复查报审表 表A.0.1-8监A-08工程名称： 编号： 监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程质量问题(事故)报告单 表A.0.1-9监A-09工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时在 部位(详见设计图纸 )，发生工程质量问题（事故），报告如下：1 问题（事故）经过及原因的初步分析：2 造成损失及人员伤亡：3 补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人 ： 日期： 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。 工程质量事故处理方案报审表 表A.0.1-10监A-10工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位(详见设计图纸 )，发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1 工程质量故事详细报告2 工程质量事故处理方案 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 1 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人 ： 日期： 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。 技术核定报审表 表A.0.1-11监A-11工程名称： 编号： 监理机构： 因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。 附件： 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程施工计划(调整)报审表 表A.0.1-12监A-12工程名称： 编号： 监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明：附件：施工计划（调整）表 承 包 人： 编 制 人： 日期： 监理机构审查意见：1同意2不同意3应补充 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 延长工期报审表 表A.0.1-13监A-13工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件： 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 停 工 报 审 表 表A.0.1-14监A-14工程名称：红海河物流园区部分道路堆场及地下管网工程 编号： 监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司 鉴于 红海河物流园区部分道路堆场及地下管网 工程的天气原因，特请批准停工。 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表 ： 日期： 业主负责人 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 预 付 款 申 请 表 表A.0.1-15监A-15工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审核意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-1监A-16-1工程名称： 编号： 监理单位： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元。请予核验量测。附件：1 工程检验认可证明2 承包单位工程量完成统计报表 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审核意见：附件：工程（月）付款报审表 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程（月）付款报审表 表A.0.1-16-2监A-16-2工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人 年 月份工程进度统计月报表。 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承 包 人 申 报监理机构核定数 量单 价合 价数 量单 价合 价经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（ ）-（ ）=（ ）施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。 工程变更费用申请表 表A.0.1-17监A-17工程名称： A港池通用泊位预留区场地整平工程 编号：YL09001 变更项目 A港池预留区场地整平工程量监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司 依据 09 年 4 月 2 日第 09-001 号监理业务联系单，申请变更费用如下：1、倒运08年冬季堆存在A港池淤泥区北侧山皮土，倒运方量为40945.5方，无推平，倒运运距为300m。 2、倒运堆存在预留区09年5#、6#泊位后方堆场开槽弃土43607.6方，运至原北围堰圆弧段外侧机械推平，倒运运距1km，弃土标高+5.0m。 3、由于甲供山皮土供应紧张，主要用于淤泥区压载使用，先期用甲供山皮土回填挤淤，推平甲供山皮土量为4974.3方(根据09年7月2日至7月29日磅票统计)；后改用铁3线东与2#路间开槽好土进行回填挤淤，由港建公司自行推平，挤淤后挖淤泥量为13259方(计算如下)，装运至北围堰处，由铲车将淤泥推入北侧海内，运距100M。挖淤泥量计算式：21731+15261.5+16312+22142.5=13259方附件：监理业务联系单，测图。 承 包 人：辽宁省海星建筑有限公司运输分公司 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表 ： 日期： 业主负责人 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 索 赔 报 审 表 表A.0.1-18监A-18工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同条件的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。索赔金额计算：附件：证明材料 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工 程 业 务 联 系 单 表A.0.1-19监A-19工程名称： 编号： 监理机构：营口港口工程监理咨询有限公司 事由： 内容： 承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。单位工程质量核验申请表 表A.0.1-20监A-20申请单位： 编号： 单位工程名称业 主承 包 人监理机构工程造价开、竣工日期申请核验时间 承包人验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见： 业主负责人： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 本表由承包人填报，相关单位各一份单位工程质量评定表 表A.0.1-21监A-21工程名称：营口港鲅鱼圈港区A港池通用码头工程5#泊位 编号： 单 位 工 程分 部 工 程分 项 工 程名 称分部工程优良率（%）评定等级名 称分项工程优良率（%）评定等级名 称符合偏差要求率（%）评定等级5#泊位优良基础优良基槽挖泥100优良基床抛石100基床夯实100基床整平100墙身结构优良预制沉箱100优良沉箱安装100盖板安装100预制安装100上部结构优良现浇胸墙100优良现浇管沟100伸缩缝100面层及回填优良棱体抛石100优良倒滤层100土工布铺设100垫层与基层100码头面层100码头设施优良现浇轨道梁100优良轨道安装100系船柱安装100护舷安装100系网环100现浇护轮坎100后方堆场优良砂砾垫层100优良水稳垫层100现浇砼大板100现浇排水沟100现浇排水沟盖板100排水沟盖板安装100本表由施工单位填报，一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。 交 工 申 请 报 告 单 表A.0.1-22监A-22编号： 年 月 日工程编号建设单位： 工程名称 施工单位： 实际开工日 期 合同规定开工日期 实际交工日 期 合同规定交工日期 工程总价 交工部分价 值使用单位 施工单位 交工部分工程简要内容 交工准备说明：1 质量自检情况说明2 内业归档资料情况说明承 包 人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 交 工 申 请 报 告 单 表A.0.1-22监A-22编号： 年 月 日工程编号建设单位： 工程名称施工单位：实际开工日 期年 月 日合同规定开工日期年 月 日实际交工日 期年 月 日合同规定交工日期年 月 日工程总价交工部分价 值使用单位施工单位 交工部分工程简要内容。 交工准备说明：3 质量自检情况说明4 内业归档资料情况说明承 包 人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份 中 间 验 收 证 书 表A.0.1-23监A-23编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程总价交工项目开工日期交工工程价值竣工日期验收日期使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见建设单位主 管代 表建设单位公章设计单位主 管设计负责人设计单位公章施工单位主 管施工负责人施工单位公章监理单位总 监监理工程师监理单位公章监督单位主 管监督负责人监督单位公章 交 工 验 收 证 书 表A.0.1-24监A-24编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地点合同开工日期实际开工日期合同竣工日期实际交工日期合同总价实际总价工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见建设单位主 管代 表建设单位公章设计单位主 管设计负责人设计单位公章施工单位主 管施工负责人施工单位公章监理单位总 监监理工程师监理单位公章监督单位主 管监督负责人监督单位公章 工程保修终止证书 表A.0.1-25监A-25编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地点