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四子散热敷在全膝关节置换术后的运用【摘要】目的：观察四子散热敷治疗在全膝关节术后的临床疗效。方法：从2008年10月至2009年12月，选取32例择期、单侧人工全膝关节置换患者。分为治疗组和对照组，各16 例。治疗组16例患者，其中男3例；年龄53-77岁，平均年龄(65.93757.3072)岁。对照组16例患者，其中男1例；年龄54-82 岁，平均年龄(66.43759.1431)岁。对照组采用蜡疗，每日2次，连续7次为1疗程。治疗组采用四子散热敷，每日2次，连续7天为1疗程。两组患者均进行1个疗程的治疗后，根据HSS膝关节功能评分表，进行两组患者手术前、后膝关节功能综合评分和手术后两组之间的疼痛及关节主动活动度对比。结论：治疗组在关节功能评分上略优，但在关节功能评分及疗效上均优于对照组，因此，四子散热敷外治法是全膝关节置换术后的较好的康复方法。【关键词】四子散 全膝关节置换 术后 外治法膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是骨科临床中常见的一种退行性疾病，其特征为关节软骨组织发生进行性退变，关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变1。随着人类寿命的延长，老年人群的增多，膝关节骨性关节炎的治疗引起了医学界的广泛关注。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗终末期膝关节疾病患者取得了良好的效果。由于膝关节置换术后疼痛反应强烈,如果不能有效控制手术后的严重疼痛，就很难保证手术后主动地进行早期康复锻炼，影响到患者的满意度和术后关节功能的康复，延长住院时间，同时亦可导致并发症的增加2。然而，迄今为止，临床上尚未有一种满意的治疗方法。我院骨关节专科从2005年10月到2006年12月，采用四子散外敷治疗，取得了一定的疗效，现将研究结果报道如下：1 临床资料中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准3。西医诊断参照1995年美国风湿病学院（ACR）推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准4。2008年10月2009年12月在本科选取32例择期、单侧人工全膝关节置换患者，分为治疗组和对照组，各16 例。纳入标准：术前2周未服用NASAIDS及其他镇痛药,无精神疾患及表达障碍者,美国麻醉协会分级（A S A ) 均为I-级,术前肝。肾功能检查正常。排除标准:以前行髌骨切除术,急慢性膝关节感染,心理疾病,神经肌肉传导障碍,不能理解疼痛评分者,已知对使用药物过敏或耐受的患者。治疗组16例患者，其中男3例；年龄53-77岁，平均年龄(65.93757.3072)岁，病程3个月2年；对照组16例患者，其中男1例；年龄54-82 岁，平均年龄(66.43759.1431)岁，病程5个月-3年。2 治疗方法 所有患者均采用经腰硬联合麻醉，取髌前正中切口，髌内侧入路。假体采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节( L P S N e x g e o n Z I M M E R ， P F C D e P u y ) ，手术由同一组医师完成。手术采用鸡尾酒配方PCA泵关节腔镇痛技术，鸡尾酒在术中配制；罗哌卡因180mg、凯纷25mg、肾上腺素1mg、吗啡3mg、地塞米松5mg，最后加入生理盐水混合至100ml，20m l药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带，80ml药液打入PCA泵做术后持续镇痛用。对照组：采用蜡疗，每日两次，连续7次为1疗程。治疗组：采用四子散热敷，每日2次，连续7天为1疗程。 四子散：苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各60g，加入粗盐250g，混合后装入布袋中，用微波炉加热，使温度达到60一70，待患者能耐受温度时敷于关节痛处20分钟，每天2次，7天为1疗程。3 观察方法3.1 观察指标：3.1.1 VAS评分，术后2天、3天、4天、5天、6天、7天静息时分别记录。同时记录追加镇痛药物的时间、剂量，给药途径。3.1.2 记录病人术后第3天、第5天、第7天膝关节主动功能度。3.1.3 参照HSS膝关节评分标准5，于术后1个月评分，优85分，良70-84分，中60-69分，差0.05，无显著性差异。4.2对照组与治疗组HSS膝关节功能评分结果见表1对照组与治疗组HSS膝关节功能评分份(分)组别N手术前手术后1月对照组1643.873.7685.213.88治疗组1644.242.2488.793.43治疗前两组患者评分比较P0.05。治疗前后比较对照组P0.05，治疗组P0.05术后3天2.81.66413.15630.8390两组方差不齐采用 Wilcoxon 秩和检验P=0.13930.05术后4天3.25631.98333.78751.0701两组方差不齐采用 Wilcoxon 秩和检验P=0.05280.05术后5天3.24381.80553.951.0000两组方差不齐采用 Wilcoxon 秩和检验P=0.03510.05术后6天2.96251.71344.21880.9847两组方差不齐采用 Wilcoxon 秩和检验P=0.00420.05术后7天2.73751.52703.95631.3135t=2.4203P=0.02180.05术后第5天36.062517.070328.937518.5489t=1.1306 P=0.26720.05术后第7天54.1875 20.52393918.2392t=2.2125 P=0.03470.05由表3可见治疗组在术后第7天关节屈伸活动度恢复较好。5 讨论全膝关节置换术(TKA)的成功不仅取决于外科手术成功，围手术期镇痛效果、术后的功能锻炼，康复训练同样重要。TKA术后疼痛将可限制术后主动、被动活动，功能锻炼，延迟行走和出院时间6。多模式镇痛是通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位来获得最佳的疗效，并减少单一药物和方法的不足及副作用7。理想的镇痛效果是仅阻滞膝关节局部的神经而不影响其他部位，即获得最佳疗效和并发症的最小发生率，外治法是其中副作用最小的一种有效方法。膝关节骨性关节炎属于中医之“骨痹”范畴，素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。膝部筋骨失于濡养，风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气滞血瘀，从而导致膝部疼痛，日久则致活动受限。虽手术治疗，切除患者的软骨，但中医重视“筋骨并重”，术后亦需针对软组织治疗。目前临床上对于膝关节骨性关节炎全膝置换术后的外治疗法中，以热疗为主，蜡疗为运用最为广泛。我院采用的四子散中吴茱萸辛温大热，有温中降逆、行气止痛的功效；白芥子辛温，有通行经络、散寒、消肿止痛的作用；苏子辛温，有下气消痰、利气宽肠作用；莱菔子辛甘平，有消食化痰，降气作用。四药配伍，共奏祛风除湿、温经散寒、通络止痛之功效。经临床试验表明，该疗法为治疗膝关节骨性关节炎全膝关节置换术后外治法中疗效较好的一种。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南8中明确指出骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防，而其应尽早预防。由于持续硬膜外镇痛早期抗凝有增加硬膜外血肿的风险，而四子散外敷亦有活血运络之功，对于关节置换术后DVT的防治具有积极的作用。 从本项研究的结果分析：1.两组间患者一般资料比较无显著性差异，故两组患者具有可比性。2.从表1可以看出，两组间患者膝关节功能评分治疗前无差异性，说明两组患者病情均衡；治疗前后，两组间均有统计学差异，治疗组有显著性差异，因此，两种疗法均有效，但四子散热敷在改善患者膝关节功能方面略优于蜡疗组，这也与手术的疗效主要因素为手术方面有关。3.从表2分析，从术后第5天治疗组的VAS评分优于对照组，说明在改善患者疼痛方面，治疗组优于对照组。4.从表3分析，术后第7天，治疗组的ROM优于对照组，说明在改善关节功能方面，治疗组优于对照组。 因此，我们认为四子散热敷外治法是全膝关节置换术后的较好的康复方法。本研究还存在很多不足之处，如样本例数较少，不足于完全揭示两组不同方式所有的内在差异；本次试验对于术后安全性指标的观察比较欠缺，毕竟全膝关节置换术后患者自身的应激状态，手术失血、术中术后麻醉药物、以及其他药物的使用都可能对血压、心率、血红蛋白等安全性指标造成影响，因此有待于进一步的研究。参考文献：1胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999.15072戚仁铎，王友赤诊断学M北京：人民卫生出版社，1996：4943国家中医药管理局，中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准，南京大学出版社4Hocherg MA, Johan GT, Hellon BF,et al. Arthritis Rheum, 1995,38: 1541-15465Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. Bone Joint Surg,1976,6A:7546 Ganapath S,Wasserman RA,WatsonT,et a1.Modified continuous femoral three-in- one block for postoperative pain after total knee arthroplastyAnesth Analg，1999