眼肌检查法ppt课件

斜视检查 浙江省人民医院 什么是斜视 斜视 双眼注视物体时 物象不同时落在双眼黄斑中心凹 即一眼注视视标时 另一眼偏离视标 每眼三对眼外肌 水平肌 内 外直肌垂直肌 上 下直肌斜肌 上 下斜肌 直肌附着点距角膜缘之距离 内 5 5 5mm 下 6 6 5mm 外 7 6 9mm 上 8 7 7mm 供应四条直肌的动脉产生7条前睫状血管 斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手术 以防眼前节缺血 直肌 斜肌走形示意图 第一眼位 上 下直肌平面与视轴成23 角上 下斜肌平面与视轴成51 角 各眼外肌的作用 眼外肌主要作用次要作用外直肌外转无内直肌内转无上直肌上转内转内旋下直肌下转内转外旋上斜肌内旋下转外转下斜肌外旋上转外转 上内下外旋 直内斜外转 主动肌 眼球向某方向运动时 起主导作用的肌肉拮抗肌 同一眼产生与主动肌相反方向作用的肌肉协同肌 眼球向某一方向运动时 辅助主动肌的肌肉配偶肌 双眼产生相同方向运动时 互相合作的肌肉 配偶肌 第一眼位 左外直肌右内直肌 左上直肌右下斜肌 左下直肌右上斜肌 右下直肌左上斜肌 右外直肌左内直肌 右上直肌左下斜肌 诊断眼位 第一眼位 双眼注视正前方的眼位第二眼位 双眼向上 下 左 右注视时的眼位第三眼位 双眼向右上 右下 左上 左下注视时的眼位其中第二 第三眼位又称为诊断眼位 运动法则Hering法则 等量神经支配法则即双眼配偶肌接受的神经冲动其强度相等 效果相同Sherrington法则 交互神经支配法则即主动肌收缩的同时伴有拮抗肌的松弛 Dorders法则 无论运动路径如何 眼球把视线从原在位移到另一眼位 视网膜水平和垂直子午线的方向会发生一定量的旋转 其旋转直接角度大小与眼球运动的最终位置有关Listing法则 眼球从原在位向任何其他眼位运动时 总是由原在位直接运动到最终位置 支配眼外肌的神经动眼神经 支配上 下 内直肌下斜肌 提上睑肌瞳孔括约肌 睫状肌滑车神经 颅神经中最细长 交叉支配上斜肌外展神经 支配外直肌 斜视的分类 融合功能 隐斜视间歇性斜视恒定性斜视眼球运动及斜视角变化 共同性和非共同性注视情况 交替性和单侧性发病年龄 先天性和获得性偏斜方向 水平 垂直 旋转 混合 眼位检查 映光法 Hirshberg 遮闭法检查 covertest 交替遮闭法 alternatecovertest 检查目的 主要是发现2o以上的某种类型的斜视倾向 映光法 Hirshberg 眼位检查 方法 首先用遮挡板遮闭一眼 另眼注视目标 很快将遮挡板移向另眼 观察遮挡眼的运动状况 结果判断 眼位检查 单眼遮闭与不遮闭法检查目的 是隐斜还是显斜的判断 第一斜角和第二斜角是否一致 何眼为注视眼 眼位检查 方法 用遮挡板遮闭一眼 令一眼注视眼前目标 遮挡超过5秒时间后 将遮挡板撤离该眼 并观察该眼的运动情况 隐斜视 交替遮闭法 显斜 遮闭法检查 结果判断 档板撤离遮闭眼后 此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜 档板撤离遮闭眼后 此眼暴露出某种斜位 并停留此位 说明患者有显斜 档板撤离遮闭眼后 二眼均暴露出相同的显斜斜度 说明第一 二斜角相等 眼位检查 档板撤离遮闭眼后 一眼暴露斜度大 另眼斜度小 说明第一 二斜角不一致 说明有麻痹因素 档板撤离后 该眼停留在斜视位 另眼仍在注视目标 说明遮闭眼为斜视眼 另眼为注视眼 档板撤离后 该眼虽为斜视眼 但立刻回到注视位 而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位 说明原遮闭眼为注视眼 眼位检查 隐斜计或马氏杆 Maddox 检查目的 为自觉的斜视度的定量检查 方法 头部固定 平视正前灯光 暗室中进行 检查两眼分别注视时的情况 结果判断 水平放置马氏杆出现竖向光线 可判断水平斜度 垂直放置出现横向光线 可判断垂直斜度 交替遮闭加三棱镜法 检查目的 为他觉的斜视度定量检查 检查方法 先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度 再用三棱镜中和所出现的斜视度直至交替遮闭检查不能出现斜视度为止 结果判断 双眼运动检查 检查目的 了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况 是否有强弱的变化 检查方法 可用映光法在各方诊断眼位上 比较二眼的光点变化 以判断配偶肌的强弱 结果判断 单眼运动检查 检查目的 了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况 检查方法 遮闭一眼后 另眼在各方面做运动 观察眼球运动是否到位 结果判断 正常单眼运动 内转 鼻侧瞳孔缘达上 下泪小点连线外转 颞侧角膜缘达外眦部上转 下角膜缘与内 外眦连线相切 下转 上角膜缘与内 外眦连线相切内旋 眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动外旋 眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动 双眼注视野 检查目的 对一组配偶肌进行定量运动检查检查方法 利用弧形视野计上 并戴红绿眼镜 用灯光做试标 双眼追随目标 结果判断 正常双眼注视野各经线约为50o 单眼注视野 检查目的 对单眼某肌肉功能进行定量检查及术后肌肉功能判断 检查方法 结果判断 正常上转为35o40o 内 外 下转为50o 辐辏运动 检查目的 异向运动功能状态的检查检查方法 用一小的注视目标 如笔尖等 由正前方远处至眼近处 观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动 结果判断 正常集合近点为6 5cm 超过10cm以外说明辐辏功能不全 严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外 A V运动 检查目的 通过大角度上下运动 可考虑同名肌功能的状况 检查方法 检查时上下转可超过25o运动 此时可发现上下不同的斜度差距 结果判断 当双上直肌不足或双下斜肌过强时 可出现 V 症 当双下直肌不足或双上斜肌过强时 可出现 A 症 复视像 检查目的 自觉的定性眼球运动障碍的检查 检查方法 患者一眼前放红绿镜片 令其注视眼前灯光 主要观察 第一眼位复视是垂直还是水平 左右注视时哪方向分离最大 周边物像属哪眼 复视像检查 复视像检查 结果判断 水平复视主要在左右注视最为突出 周边物像属患眼 垂直复视时不仅左右注视时突出 重点在右上 右下 左上 左下寻找分离最大的方向 周边物像属患眼 代偿头位检查 检查目的 发现头位倾斜的类型 协助麻痹性斜视的诊断 检查方法 嘱患者保持正常的视物习惯 由检查者直观望诊 结果判断 面向左右转 为代偿水平肌功能不足 下颏内收或上抬 为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足 头向某肩倾 为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜 器械检查 Hess屏检查检查目的 眼球运动功能状态的定性 定量检查 检查方法 利用红绿互补的原理 患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布 黑色幕布中央每距15o设红色注视目标 共9个结点 代表九个诊断眼位方向 Hess屏检查 结果判断 重点观察九个诊断眼位的图形变化 肌肉功能变弱时 所查Hess屏眼球运动图形变为狭小 而肌肉功能亢进时 所查Hess屏图形扩张变大 同视机诊断眼位检查 检查目的 判断麻痹肌 过强肌 斜视度定性 定量 检查方法 在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化 将水平 垂直 旋转斜度清楚显示出来 同视机诊断眼位检查 结果判断 眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处 或为眼球运动受限明显处 水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来 垂直度或旋转度可在左上 左下 右上 右下位置上表现出来 双马氏杆检查 检查目的 主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法 将 个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前 注视灯光目标 双马氏杆检查 双马氏杆检查 结果判断 若垂直放置双马氏杆 二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高 颞侧线低时为内旋 反之为外旋 将一眼所倾斜的光线逐步移动 使之平行后 所移动的角度 Bagolini线状镜 检查目的 线状镜可检查视网膜对应情况 可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查 Bagolini线状镜 检查方法 在暗室中 眼前放置线状镜分别注视灯光 并观察光线条的角度变化 眼底照相检查 检查目的 利用眼底象的某些成分分析旋转斜度 检查方法 散瞳后做眼底照像 观察中心窝与视盘中心线的位置关系 结果判断 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2 5PD视盘下1 3处 向下移位过多说明有外旋 向上移位则说明有内旋 正常黄斑位置 视盘中1 3下部视盘下1 3中部F2 内旋F3 外旋 眼底像 眼底像 其它检查 目力 眼底 屈光状态及视功能检查检查目的 可了解眼部的一般状况 是否合并其他异常情况 牵拉试验 检查目的 主要用于鉴别肌肉麻痹 挛缩或机械性障碍的诊断 或做视网膜对应判断及了解术后复视的影响 检查方法 滴表面麻醉药后 用镊子夹做一侧角膜缘向受累肌方向运动或反方向运动 看是否有张力出现 结果判断 主动牵拉试验 夹住受限侧 并对抗受累肌的收缩力量 如收缩力不足 说明肌肉麻痹明显 被动牵拉试验 夹住受限侧角膜缘 并向受累肌方向运动 如有张力出现 说明对抗肌挛缩或有机械性限制 鉴别诊断 上直肌麻痹与眶底骨折 上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 眼球后退综合征时 内转受限 可推断外直肌纤维化 下直肌的甲状腺相关病 肌源性 和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病 不受限时为上转肌的功能不足 歪头试验 Bilschowkytest 检查目的 用来鉴别斜肌与直肌麻痹检查方法 当头向某肩倾斜的代偿头位时 可将头位向反方向倾斜 对比观察 有无眼球上下转现象 结果判断 一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时则无此现象 一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时 患眼下转说明下斜肌麻痹 而下直肌麻痹时无此现象 Parks三步法 检查目的 可简便快捷的诊断垂直肌的异常 检查方法 区分上斜是右眼还是左眼 左侧注视与右侧注视时哪侧斜度大 结合歪头试验 头向左或右侧倾斜时 哪侧为阳性 结果判断 若上斜为右眼 表明右上斜肌 下直肌 左上直肌 左下斜肌麻痹 左侧注视垂直偏位变大 可表明为右上斜肌及左上直肌麻痹 头向右肩倾斜时 歪头试验阳性 说明右上斜肌麻痹 遮闭试验 检查目的 眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限 遮闭试验 检查方法 用遮蔽物将一眼盖住结果判断 遮盖后头位变正 说明为眼性斜颈遮盖一眼后 一眼视物反而清楚 说明有隐斜 遮盖后眼位变正 并可外转者 说明外转肌肉功能尚好 新斯的明试验 检查目的 鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法 皮下或肌肉注射新斯的明0 5 1mg 10分钟之后观察眼外肌状况一次 连续观察半小时 新斯的明试验 其他检查 肌电图 EMG 眼电图 EOG 影像学检查病理学检查 其他检查 影像学检查 CT MRI 颈A造影 CAG 椎A造影 VGA 实验室检查血糖 尿糖 内分泌方面检查 神经学及全身其他检查等 同视机应用 同视机又名大型弱视镜或斜视镜 是从Worth弱视镜演变过来的 同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能 视网膜对应情况以及斜视度的测定 根据不同诊断眼位斜视度的变化规律 了解眼球运动功能 还可以对患者行脱抑制训练 异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗 同视机构造及原理同视机构造 主要结构分成两大部分 即电源部分及机械转动部分 同视机底座有一金属箱 其中储藏机器的转动部分及电路 在座上有两个金属臂连接两个镜筒 每个镜筒均包括目镜 反射镜及画片夹三部分 镜筒之臂在底座上有刻度盘 其上有两行刻度 一行为圆周度 一行为三棱镜度 以指明镜筒旋转的角度 两镜筒一般可内转500 外转400 镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度 可以上下移动及旋转 同视机的主要结构是两个镜筒 镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动 围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动 围绕水平轴做上下方向的垂直运动 围绕矢状轴做旋转运动 镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的 镜筒内装有一个平面反光镜 与视线呈45度角 这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度 筒的一端装有目镜 另一端装有画片 中间安放一只正7个屈光度的球镜 使画片置于球镜的焦点上 病人经目镜看到的画片好象来自无限远 其光线是平行的 同视机的两个臂控制着画片的水平运动 两个臂可以单独运动 也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动 还可以做平行运动 通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动 医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查 同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开 通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上 再通过视中枢传导到视皮层进行分析 加工 整合 如果有双眼视觉 便可以将分别来自双眼的物象合二为一 可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度 并对其他一些资料进行分析 机械照明装置有三种功能 1 可以改变照明的强弱 强光是用来做后像法检查 2 可产生闪烁刺激 即可自由使单眼照明亮灭 也可使两眼交替亮灭 同时亮灭的频率可有数种 3 可使Haidinger氏刷正转 倒转 用于治疗旁中心注视 同视机画片同视机画片共分四类 同时知觉画片用于检查双眼同时知觉 按其画片的大小不等 按视角的不同又分为3类 旁黄斑画片 其对应的视角是100 能够投射到旁黄斑区 黄斑画片 其对应的视角是30 50 中心凹画片 其对应视角是10 融合画片用于检查二级双眼视功能 每张画片都设计一个特殊部分称为控制点 控制点的位置也分别为中心控制点 黄斑控制点和旁黄斑控制点 融合画片 二级画片 主要用于融合范围的检测及训练 按视角大小分为二级10度 5度 3度画片 立体视画片这类画片是检查立体视觉的 每一对画片的图案存在水平差异 水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉 较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面 立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片 前者用于立体视的定性测定 后者用于立体视锐度的测定 检查用画片 十字画片 后象画片 Kappa角画片等 黑丁格刷 Haidinger刷 是利用视网膜内视现象所设计的 其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色玻璃 注视时可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷 患者不能以黄斑中心凹注视 看不到此刷或虽看到但移到视野周边 同视机检查 一 同视机检查常规了解与双眼视有关的一般情况 病史 发病时间和发病情况 检查视力 交替注视或是单眼注视以及注视性质 遮盖试验 检查患者是否存在斜视 有无眼外肌麻痹 医生分析检查结果得出结论 当病人坐在同视机前检查时 我们应该知道病人的一般情况 这样就可以避免出现诊断方面的错误 例如 当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人 同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损 说明在日常生活中 患者双眼可能经常处于斜视状态下 如果医生熟悉情况 能够较好地指导病人进行检查 可以节省时间 且比较容易发现异常 如果医生认为病人可能存在双眼视 例如斜视发病晚 而且是间歇性的 先做主观检查 让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合 医生就可以得出明确的结论 如果两个检查结果不一致 医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制 记下检查结果以便进一步检查分析 首先调好患者的下颌拖 额拖 令患者注视目镜中的画片 调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o 特别要注意垂直和旋转的刻度盘 调整下颌托的高度 使病人的眼睛正好对准同视机的目镜 也便于医生观察病人的眼球运动 目镜的距离要等于病人的瞳距 斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离 两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些 检查双眼视异常的病人要注意 病人的头位应该保持正直 特别是那些平时有代偿头位的病人 更要注意这一点 下颌既不内收也不上举 医生要便于观察病人的角膜映光点 如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点 可以用拇指稍微向上推眼镜 必要时可以摘掉眼镜 把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜 同视机检查法测量他觉斜视角 检查前戴矫正眼镜 将一对同时知觉画片置于左右镜筒 注视眼镜筒固定于0o处 然后交替点灭光源 调整镜筒至两眼都不见有眼球移动 斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角 一眼不能固视画片 可根据角膜反射点确定斜视角 这种情况无法排除Kappa角的误差 镜筒上有正7D接目镜消除其调节 所测出结果为看远的斜度心理因素仍可出现近感性辐辏 内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大 外斜视时其度数要小 测量自觉斜视角 用同时知觉画片 将注视眼侧镜筒固定于0处 被检者将两个画片重合 此时的度数即为自觉斜视角 如果两个画片不能重合时 其表现有两种情况 一种是只看到一侧画片 另一种是看到两个画片但不能重合 仅仅单眼注视到画片 一般有两种情况 一种可能是由于患者有水平或垂直斜视 目镜的角度与斜视的角度不一致 另一种可能是单眼抑制 同时知觉功能检查 用同时知觉画片检查 患者使两张画片重叠 这个角度一般是患者的自觉斜角 医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同 如果相同 说明患者有正常视网膜对应 如果不同 说明患者没有正常视网膜对应 自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可作为正常 融合功能的检查 使用二级画片 10o画片用于周边融合功能检查 3o画片可用于中心凹融合功能检查 测定融合范围 正常融合范围 辐辏平均为25o 30o 分开为4o 6o 垂直分开为2 4 旋转为15o 25o 立体视的检查 有定性检查及定量检查 可侧出立体视觉的灵敏度 以秒弧度为单位 度数越小 灵敏度越高 先用视差较大画片进行检查 逐渐过渡到视差较小的画片 对于麻痹性斜视患者 应进行九个诊断眼位的检查 器械上装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮 能准确地检查出自觉斜角和他觉斜角 依据同视机检查结果 能识别麻痹肌 还要结合眼球运动 复视像 Hess屏等综合分析 作出合理的诊断 单纯水平斜视检查三个位置 即正前方 左转15o 右转15o 分别记录二眼注视时的斜度 垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查 应记录各注视位的水平 垂直及旋转斜度用井字格表示 记录方法 左转15o正前方右转15oOD注视OS注视 麻痹性斜视检查结果分析L 5o 10o 25oR左内直肌麻痹 L 8o 15o 25oR右外直肌麻痹 特殊类型斜视病例分析限制性斜视 甲状腺相关眼病眼外肌运动受限眼外肌肿胀肥大 牵拉试验 爆裂性眼眶骨折为眼眶部遭受外伤使眼眶内压增高 引起眶内下壁骨折 使眶内容嵌顿 眼外肌等眶内组织脱位于骨折处 产生复视 眼球运动受限 A V现象的检查 A现象是指上下各转250 上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10 V现象是指上下各转250 上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15 A V现象又称A V综合征 水平斜视亚型或水平斜视垂直非共同性 两字母尖端表示集合强或分开不足 两字母开口方向表示分开强或集合不足 A V现象举例如下 AC A检查 AC A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率 正常值平均为4 6 应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角 然后双眼前均插入 3D镜片 求出其三棱镜的差 除以正3D的调节 就可以得出其AC A的值 视网膜对应关系的判断 1 正常视网膜对应 自觉斜视角为融合点 他觉斜视角 2 企图正常视网膜对应 自觉斜角为交叉点 他觉斜视角 3 和谐异常视网膜对应 自觉斜角为0度融合 他觉斜角 异常角 4 企图和谐异常视网膜对应 自觉斜角为0度左右交叉 他觉斜角 异常角 5 不和谐异常视网膜对应 自觉斜角为融合点 异常角小于他觉斜视角 6 企图不和谐异常视网膜对应 自觉斜视角为交叉点 异常角小于他觉斜视角 7 对应缺如 有较大的抑制区存在 临床习惯上称为到处同侧复视 8 单眼抑制 患者只能看到一侧画片 9 两套对应如有些间歇性外斜控制正位时 融合点 2o 他觉斜角 斜位时表现为对应缺如即他觉斜角为到处同侧复视 10 垂直异常对应如融合点 2oR L2o 他觉斜角 2oR L12o 同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点 A 自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异 不能认为时异常视网膜对应 至少相差5度才有意义 还有几种情况必须与异常对应加以区别 其中有人自觉斜视角经常有变化 注视不稳定 固视分离 合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同 但如果在患者声称二像重合时 马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致 如果一致则为斜视角的变化 并不是异常网膜对应 B 最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片 但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜 C 融合点是一个点 但交叉点往往是一个小的区间 D 垂直异常对应虽然少见 但可以遇到 应用十字画片检查十字画片又称隐斜画片可以准确记录出患者的旋转 垂直及水平斜度 特别是能查出旋转斜视度 为诊断和治疗提供帮助 B 最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片 但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜 C 融合点是一个点 但交叉点往往是一个小的区间 D 垂直异常对应虽然少见 但可以遇到 Kappa角画片的应用画片上有字母和数字 EDCBA012345 0位于画片的中央 让病人一只眼依次注视数字或字母 直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止 这时既是Kappa角的度数 角膜反光点位于角膜中央的鼻侧 称为正Kappa角 反之位于颞侧称为负Kappa角 后像法检查 可判定网膜对应情况 后像为分别照射两眼黄斑部形成的后像 所以可不受机动性抑制影响 有正常视网膜对应时 后像与斜位无关 呈十字交叉 后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同 用后像画片 打开后像灯 两只眼分别照射 开始先出现正后像 然后出现负后像 假设右眼产生的是水平后像 左眼产生的是垂直后像 检查结果常见有以下几种外斜视伴异常视网膜对应正常视网膜对应内斜视伴异常视网膜对应 黑丁格刷检查法 两个黑丁格刷同时以相反的方向 相同的速度转动 因为他们都能投射到黄斑部 如两个黑丁格刷重叠 这种情