（医学课件）肺隔离技术

肺隔离技术进展和临床使用技巧 1 交流内容 肺隔离器材努力做好肺萎陷避免气管和支气管损伤困难气道病人肺隔离 2 为什么要做肺隔离 改善手术视野的暴露肺 食管 纵隔 心脏 大血管和矫形外科 胸段脊柱 手术预防通气侧肺被污染感染 肺脓疡等 出血等双侧肺灌洗分侧肺通气肺大泡 支气管胸膜瘘 肺移植和单侧肺创伤等 3 肺隔离使用的工具 双腔管左侧和右侧双腔管支气管堵塞导管Arndtwire guidedendobronchialblockerCohentip deflectingendobronchialblockerFujiUniventandUniblockerRuschEZ Blocker支气管导管 4 左侧和右侧双腔管 白色 气管端蓝色 支气管端 5 双腔管的优点和缺点 放置容易无FOB亦可定位便于吸引很少移位发生低氧血症时非通气侧肺可以实施CPAP可以使用分侧肺通气最好的肺隔离方法 需要选择合适的尺码部分病人放置困难困难气道气道解剖异常术后继续机械通气需要更换气管导管潜在的损伤风险声门损伤气管 支气管损伤 6 选择合适的双腔管 左or右 原则上首选左侧双腔管容易放置 容易定位不易移位哪些病人必须选择右侧双腔管 进入左总支气管的通路异常外科手术涉及左总支气管 7 选择合适的双腔管 什么尺码 双腔管过粗的缺点气管 支气管损伤由于亚洲人的解剖原因 可能不到位 右侧双腔管 双腔管过细不能完全隔离左 右两个肺叶增加气流阻力和清除分泌物的困难支气管套囊充气过度 可能导致支气管损伤容易移位 8 选择合适的双腔管 方法1 9 选择合适的双腔管 方法2 左侧双腔管的外径比左总支气管小 1 2mm简化我们的选择男性 37F 女性 35F特别矮小的女性 180cm 39F 10 气管镜下的支气管解剖 11 气管镜下的支气管解剖 12 左侧双腔管 放置和定位 13 放置左侧双腔管的几个问题 深度 简单的计算公式12 height cm 10 至门齿的距离 宁深勿浅 深度合适吗 望 看单肺通气时的胸廓活动听 两肺呼吸音捏 手感 气道压力左侧肺机械通气 潮气量8ml kg和呼吸频率10次 分钟 观察气道压力 并逐渐退出导管 直至气道压力明显下降 14 支气管镜定位是 金标准 气管端支气管端位于左总支气管内 可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方 左总支气管内右总支气管开口清晰 支气管镜顺利进入右总支气管支气管端清晰的看到左上叶和左下叶支气管的开口注意鉴别二级隆突和三级隆突 15 标准的左侧双腔管的位置 盲插24 39 插入右侧支气管方法头转向右侧 同时偏向右肩可使成功率提高到92 支气管镜定位金标准熟悉解剖 16 左侧双腔管放置成这样是不行的 浅了 深了 17 体位改变 从平卧位到侧卧位 双腔管的尖端平均移位 9 2 11 5mm95 的病人 13 8 32 2mm所以 放置体位后需重新确认导管位置 18 左侧双腔管的检查流程 双侧通气 确认双腔管在气管内右侧通气 听诊左腋下并观察胸部运动左侧通气 听诊右腋下并观察胸部运动注意手控通气的手感纤维支气管镜定位改变体位后应再次定位 19 暴露声门困难 bougie辅助放置LDLT 在LDLT中置入bougieBougie超出支气管端约6cm直接喉镜暴露声门将bougie连同双腔管一起插入气管 双腔管插入约19cm拔除bougie 轻轻将病人的头部偏向右肩 插入LDLT 直至遇到阻力 20 右侧双腔管 放置不是问题 21 右总支气管有变异 右总支气管短3 的病人右上叶开口在隆突水平气管因此术前仔细研读CT片 了解右上叶支气管开口的位置先插气管导管纤支镜定位后再做决策 22 右侧双腔管的纤支镜定位 23 建议 使用Mallinckrodt St Louis Mo 右侧双腔管尺码 比左侧双腔管小一号的右侧双腔管使用纤支镜定位右上叶支气管右侧双腔管的定位需要二维空间概念改变体位后纤支镜定位 24 支气管堵塞导管 25 支气管堵塞导管的优点和缺点 适合困难气道和儿童容易选择尺码放置时可以通气术后很容易转换为双肺通气选择性肺段阻塞 定位需要较多时间比较容易移位定位时必须使用FOB隔离左肺优于右肺术中无法吸引隔离肺无法随意切换通气肺不能实施CPAP 26 Arndtwire guidedendobronchialblocker 球形和椭圆形套囊 27 Cohentip deflectingendobronchialblocker 28 Fujiunivent Fujiuniblocker 29 日本 大研医学 30 日本 大研医学 31 RuschEZ Blocker TheEZBlockerispositionedbypassingthroughanETT 8mmIDunderFOBguidanceuntiltheY connectionbetweenthetwoblockersisseatedonthecarina 32 三种支气管堵塞导管的比较 33 有关支气管堵塞导管的建议 注意掌握使用适应证左侧和右侧都可使用 但左侧更方便套囊应于支气管隆突 二级隆突 上方 并且尽可能靠近二级隆突改变体位后应重新定位术中外科医生的操作有可能导致其移位 所以应随时准备重新纤支镜定位 34 支气管导管 PhotographofthePhyconsingle lumenendotracheal endobronchialtube aboveastandardendotrachealtube FujiSystems Tokyo Japan A Totheright aphotographofthedistalendofthetubewitha12ccsyringeforcomparison B Thislong 36cm single lumentubehasashortcuffanddoesnothaveaMurphyeye Thisincreasesthemarginofsafetywhenthesetubesarepositionedinthemainstembronchusforone lungventilation Thecuffcanbeinflatedtofunctionasanendotrachealtubeoradvancedoverafiberopticbronchoscopeintothemainstembronchusasneeded 35 支气管导管 临床较少使用主要用于隆突手术放置于左总支气管比较方便术中应注意调整位置 36 如何选择合适的肺隔离方法 左侧双腔管和右侧双腔管的比较原则上首选左侧双腔管如有以下问题则考虑使用右侧双腔管解剖原因左侧双腔管无法到位或有禁忌证外科手术涉及左总支气管左全肺切除术左肺袖状切除左肺移植左气管支气管断裂 37 肺隔离技术的临床选择 常规手术 lobectomy wedgeresection thoracoscopy esophagealsurgery 首选左侧双腔管个体化的选择心脏微创手术首选支气管堵塞导管左全肺切除术和左总支气管手术首选右侧双腔管 38 已有气管插管的病人首选支气管堵塞导管 JCardiothoracVascAnesth 2006 20 1 131 肺隔离技术的临床选择 39 肺隔离技术的临床选择 大咯血的病人选择依据出血量 部位 病人的一般情况医生的习惯麻醉科医师 双腔管呼吸内科 ICU医师 气管导管肺灌洗首选左侧双腔管 40 5 大咯血病人的肺隔离 气管导管的优点容易放置 容易定位口径粗大 方便清理气道内血块可以进行成人纤支镜检查 定位出血点并进行治疗可以置入支气管堵塞导管 直接堵塞出血侧支气管 41 5 大咯血病人的肺隔离 双腔管的优点有效的肺隔离 即使出血部位不明确 持续有效的吸引和气管镜检查外科手术无需更换导管双腔管的缺点放置和定位 42 肺隔离技术的临床选择 肺部感染 肺隔离目的 防止对侧肺污染 肺脓疡 支气管扩张 毁损肺等首选左侧双腔管放置容易 定位准确术中较少移位隔离良好术中持续引流气管造口的病人首选支气管堵塞导管 经口或经气切套管 43 肺隔离技术的临床选择 困难气道病人的肺隔离无困难通气 诱导后插管 顺利插入双腔管气管导管 支气管堵塞导管气管导管 交换双腔管困难通气 困难插管 清醒插管 气管导管 支气管堵塞导管气管导管 交换双腔管气管导管 双腔管交换导管 83cm 44 交流内容 肺隔离器材努力做好肺萎陷避免气管和支气管损伤困难气道病人肺隔离 45 努力改善肺萎陷的效果 充分的给氧去氮 用纯氧或N2O替代氮气不要过早开始单肺通气 需要单肺通气时 首先脱开麻醉机30 60s 然后给支气管套囊充气阻断非通气侧肺 然后进行单肺通气目的 消灭非通气侧肺的 被动肺通气 非通气侧肺用20cmH2O的负压吸引支气管堵塞导管可以直接吸引双腔管则可以将负压吸引管放入非通气侧支气管 46 47 48 吸入纯氧或N2O O2 49 被动肺通气 证据 50 研究结果图示 51 结论 52 负压 20cmH2O 吸引 即刻负压吸引 延迟负压吸引 53 中山医院麻醉科单肺通气流程 双肺通气时新鲜气体 8L N2O O25L 3L 直至呼气末O2 N2O浓度 90 机械通气的设置 VT8ml kg RR10次 min I E1 2 吸气暂停时间20 PEEP0单肺通气开始双腔管 或气管导管 脱离麻醉机回路60秒支气管端套囊 支气管堵塞导管 充气 夹闭非通气侧导管将通气侧导管连接至麻醉机 首先 鼓肺 然后开始单肺通气 54 建议 中山医院麻醉科单肺通气流程 单肺通气时呼吸机的设置VC模式 VT4 6ml kg RR12bpm I E1 2 Ipause 20 PEEP5 8cmH2O COPD的病人免用PEEP PC模式 PEEP5 6cmH2O 调整Paw 25cmH2O RR12bpm 保持VT4 6ml kg 55 交流内容 肺隔离器材努力做好肺萎陷避免气管和支气管损伤困难气道病人肺隔离 56 气管 支气管损伤 直接损伤套囊过度充气原有气道病理改变 57 直接损伤 使用暴力插入双腔管双腔管的口径过大带着金属导丝插入双腔管移动双腔管时没有将套囊内的气抽掉 58 套囊过度充气 充气速度过快充气过多导管过小 需要大量气体才能使套囊密封氧化亚氮使套囊过度扩张 59 原有病理改变 先天性气管壁异常肿瘤浸润或感染引起的气管壁薄弱气道扭曲变形 纵膈淋巴结 气管内 气管外肿瘤 白血病 淋巴瘤 长期服用甾类药物气道低灌注 如低血压 60 为了减少气道损伤 建议 常规术前复习X线胸片发现气道异常双腔管通过声门后拔除金属导丝插入双腔管遇到阻力时切忌盲目用力 应做纤支镜检查如果支气管套囊充气量 3ml 可以考虑更换大一号的双腔管避免术中使用N2O 61 单肺通气后继续机械通气治疗 支气管堵塞导管完胜双腔管术后仅需短时间机械通气左侧双腔管可以胜任右侧双腔管应更换为