《巧用常规化验》PPT课件

巧用常规检查 欢迎下载 gky密码 abc123201203北医骨干 本讲来历 一 根据本人临床与查房心得 二 医疗纠纷病例 三 检验学的基础理论 四 查阅文献 本讲要点 第一部分 血常规第二部分 尿常规第三部分 生化 第一部分 血常规 1 血细胞计数单位 2 RBC计数 Hb测定3 红细胞比容测定4 红细胞平均值计算5 红细胞宽度 RDW 6 RBC与Hb关系7 白细胞分类8 血小板与感染性疾病 9 血沉 10 CRP 血常规全血细胞计数全血细胞分析 血液常规检验 血细胞计数及相关参数计算称为全血细胞计数 Completebloodcount 或全血细胞分析 北京市医疗收费标准 习惯上称血常规检验 1 血细胞计数单位 新旧对比 1L 1000ml1ml 1000mm31L 106mm3 脑脊液与体腔液 脑脊液成人正常 0 8 106 L化脑 1000 106 L腹水漏出液500 106 L 2 红细胞计数 血红蛋白测定 略 3 红细胞比容积 用红细胞占全血的百分数表示 受脱水与血液稀释影响 红细胞比容积 1L 0 40 1L血液中红细胞体积 1000ml 400ml 某男性48岁 因咽痛 恶心 呕吐来诊 Hb183g L Hct52 又用氟美松 5 GS错误 葡萄糖液 未纠正Hct 2天后严重糖尿病酮症酸中毒 抢救无效死亡 尸检 胰腺严重纤维化 呕吐 Hb183g L Hct52 脱水 教训 常规检查不重视未查尿糖 酮体 未注意Hct 脱水 呕吐 是一个急症 必须纠正到能进食必查血尿常规 尿糖 酮体必纠 脱水 酮体 其他疾病 肺心病Hct升高 应酌情抗凝 3 红细胞平均值 MCV MCH HCTRBCHb HCT L L RBC数 Hb RBC数 MCHC 150g L0 4L L Hb Hct MCHC150g 0 4150 400 1000150 1000 400150 2 5 375 1 0 4 2 5 4 红细胞平均值计算 MCV fl 平均每个红细胞VHct L L RBC 个 L 80 100 90 fl MCH pg 平均每个红细胞的Hb量Hb g L RBC 个 L 27 34 30 pg MCHC g L 平均每升红细胞的Hb量Hb g L Hct L L 310 360 330 g L MCV MCV Hct L L RBC 个 L 0 42 L L 5 0 1012 L 0 42 L 5 0 1012 0 42 1015 5 0 1012 420 1012 5 0 1012 420 5 0 84 fl 1L 1015fl MCV简化公式 MCV Hct 1000 RBC 百万 fl 0 42 1000 5 0 420 5 84 fl 1L 1015fl 1012 MCH MCH pg Hb g L RBC 个 L 150g L 5 0 1012 L 150g 5 0 1012 150 1012 5 0 1012 150 5 0 30 pg 27 34 MCHC MCHC g L Hb g L Hct L L 150g L 0 42 L L 150g 0 42 L 357g L 5 RBC与Hb相关性 因5 0 1012 LRBC 相应150g LHb故1 0 1012 LRBC相当于30g LHb急性溶血时 此比例破坏 某患者 使用头孢三嗪 出现血尿 Hb尿 125g L 84g LRBC0 88 1012 L 男性73岁 入院诊断 矽肺伴感染 左侧肺切除 肺气肿 冠心病 Hb 134g L 肌酐133 mol L 5 GS100 头孢曲松4 040滴 8天 黄芪40mlqd1天 第8天上午10时 输液上肢皮肤花斑 粉红色尿 考虑头孢曲松过敏 处理 停输原液 吸氧 5 GS250 氟美松10mg VC2 5g 10分钟花斑消失 尿常规 肉眼血尿 潜血 蛋白 糖 拟查肾功 电解质 输160ml拔液 家属要求转院 诊断 血尿待查 1400到中心医院急诊室作肝胆胰脾B超 立位腹平片未见异常 1530收住院 36 18822160 80 二级护理 白细胞20 80 109 L 血红蛋白83 3 L 红细胞0 88 1012 L 20点10分病情变化 21点7分死亡 病程中最后出现黄疸 记载 血尿 黄疸 贫血不能排除溶血 经验教训 常规检查不熟悉 血尿与血红蛋白尿 红细胞与血红蛋白关系血气 肌酐 133 与用药 6 红细胞体积分布宽度 1983年bessman提出RedbloodcellvolumedistributionWidth RDW 临床意义 正常 红细胞均一性增高 红细胞大小不等 实例 女42岁指甲苍白 贫血Hb90g L MCV62 fl RWD增大结合月经增多 缺铁性贫血 补铁Hb120g L余正常 7 白细胞分类 女18岁晚期急性淋巴细胞性白血病死亡前 淋巴细胞95 根据病情 原始淋巴细胞原因 血细胞分析仪不敏感 血细胞分析仪 国际血液学标准化委员会 原理 体积 电传导 光散射 VCS 根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数 也就是说根据细胞的大小筛选后将其归为淋巴细胞群 中间细胞膜群 粒细胞膜群 不能准确地分为某种细胞 不能将变异的一些细胞比较准确地归类 表现出此类仪器的局限性 不能完全代替血涂片染色用油镜人工分类 白细胞分类 淋巴细胞值很高70 90 淋巴 单核 中性应做手工分类 结果推断 成熟淋巴细胞 慢淋异形淋巴细胞 传单幼稚细胞 白血病 例1 男29岁 发热2周 白细胞分类 中性23 淋巴60 单核17 手工涂片 有幼稚细胞 诊断 急性白血病 例2 女21甲院 淋巴细胞90 乙院 传染性单核细胞增多症我院 急性淋巴细胞性白血病 例3 男24岁发热18天来我院血液病门诊 末梢血涂片分类 确诊急性白血病 首次淋巴细胞70 文献报告一 金长碧等报告 5840例门诊病人 经手工分类白细胞10例 传染性单核细胞增多症5例金长碧等 镜检法白细胞分类在门诊的重要性 临床与实验室医学杂志2006 5 8 1196 文献报告二 梁淑连等 仪器法白细胞分类不能完全代替手工法涂片镜检 实用医技杂志 2006 13 2 324 例1 女 28岁 因全身有出血点而就诊 怀疑血小板减少性紫癜 ITP 血细胞分析仪检查显示 Hb68g L PLT30 109 L WBC8 2 109 L LY0 88 MO0 01 GR0 11 染色镜检显示 原幼0 40 原单0 07 骨穿显示粒一单白血病 例2 男 13岁 因咳嗽 发热 曾怀疑是上呼吸道感染 分析仪测定 Hb126g L PLT130 109 L WBC11 6 109 L LY0 52 MO0 08 GR0 40 涂片检查 嗜酸性粒细胞0 31 最后诊断为嗜酸性细胞增多症 例3 男 26岁 因头晕严重 面色苍黄而就诊 分析仪检查显示 Hb60g L PLT130 109 L WBC3 9 109 L LY0 42 MO0 06 GR0 52 涂片检查 幼稚WBC0 06 骨穿诊断为急淋 手工分类指征 1 有血液病的症状与体征 贫血 出血 淋巴结肿大等 2 有Hb WBC PLT计数异常 3 有白细胞分类异常4 报告单 未计数或分类5 检测结果带有报警信号 有人报告 仪器粒细胞结果 偏低10 8 血小板与感染 哈氏内科学原理 严重脓毒症 血小板 80 0 109 L或比3天内最高值低于50 实例 女60岁 腰痛5天 发热3天 40 碎石 血小板31 109 L一过性血压80 600930 1530急诊观察1530 1755泌尿病房1755转ICU途中呼吸停止 马兴龙等 老年人肺部感染与血小板关系的探讨 附76例报告 贵州医学2009 33 2 159 血小板减少 独立风险标志 脓毒症患者普遍存在凝血系统紊乱 具体表现为外周血中出现有形成分异常 如白细胞增高 血小板减少 严重时出现全血细胞下降 而又以血小板降低最为常见 由于血小板对细菌毒素较为敏感 即在感染早期就有所表现 故目前认为血小板减少是ICU患者独立的风险标志之一 脓毒症常伴有血小板减少 并与病情的发展和预后有一定关系 9 血沉 RBC表面 唾液酸 纤维蛋白原 其次 免疫复合物 胆固醇 甘油三脂 血沉 100 结核 免疫 肿瘤 10 CRP CRP 感染较敏感结核均 免疫 血沉 CRP 96例下肺部感染 CRP84 4 WBC26 N52 1 ERS51 T 37 33 急性胰腺炎 淀粉酶检出率82 4 CRP91 1 二者97 1 最早2小时大于120mg L重症胰腺炎 第二部分尿常规 应做三次少尿 心衰补液 比重 pH 酮体颜色 红色 血尿 Hb尿 肌红蛋白 白色黄色亚硝酸盐 1 每个住院病人应查三次 实例 感染性心内膜炎 老年前列腺炎 男79 2 尿量 第6生命指征 补液的依据 少尿 400ml 24h 无尿 100ml 24h正常尿量 1000 2500ml 24h 1500 尿量0 5ml kg h 0 5 1 0 1 0 3 0早期危重 200ml 8小时晚期危重 200ml 24小时 少尿是相对的 基本尿量是能排出机体的代谢产物 决定于肾浓缩功能如体内溶质为600mmol L尿能浓缩到1200mmol L则只需要500ml尿液 3 心衰病人如何补液 容量不足必须补液方法 静脉20 30滴 持续滴入观察心率皮下补液 4 比重 肾小球滤过作用 原尿1 010超滤液180升 24h 1 2L 24h 1 015 1 0251 005 1 0301 003 1 005 固定比重 1 010说明肾小管无重吸收功能 5 pH 持续6 0以上肾小管性酸中毒远曲小管泌氢 氨生成不足近曲小管重吸收碳酸氢盐障碍病因 先天后天 慢性肾盂肾炎 其他肾小管病 6 酮体 丙酮 2 可检乙酰乙酸 20 可检敏感新鲜尿 羟丁酸 78 不 酮症经治疗 酮体增多 不代表病情恶化 羟丁酸 乙酰乙酸 7 尿色 红色血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿 实例 男73矽肺伴感染 左侧肺切除 肺气肿 冠心病 头孢曲松4 0qd40滴 8天 黄芪40mlqd1天 第8天 24日 输液上肢皮肤花斑 粉红色尿 考虑头孢曲松过敏 尿常规 肉眼血尿 潜血 蛋白 糖 Hb134g L血尿原因待查 家属要求转上级医院 中心医院病程 红色和酱油尿的原因及镜下特征 引起红色或褐色尿的食物与药物 黑色胃液 黑色胃液 潜血 不是出血 血红蛋白尿 尿液含有游离血红蛋白 血管内溶血 尿液呈暗红色或酱油样尿 镜检无或仅少许红细胞 潜血试验强阳性 见于血型不配的输血反应阵发性睡眠性血红蛋白尿典型病例少见 弥漫性血管内凝血可见产科DIC 肌红蛋白尿 肌肉组织变性 炎症 广泛损伤及代谢紊乱 致肌红蛋白自肌肉组织中渗出 因其分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿 尿液呈暗红色 肉眼难与血红蛋白尿鉴别 需要实验室检查确定 但本症有肌肉疼痛 无力或有严重肌肉损伤的临床表现 故结合临床可初步作出判断 见于横纹肌溶解综合症 挤压综合症严重烧伤 电烧伤 血红蛋白尿与肌红蛋白尿鉴别 肌红蛋白血红蛋白小分子大分子迅速排出不能血清清亮红色 7b 白色尿 乳糜尿磷酸盐尿 7c 黄疸 泡沫黄 8 如何利用尿常规鉴别黄疸 胆红素与尿胆元 胆红素间接胆红素 白蛋白 不能滤过肾小球 直接胆红素 能滤过肾小球 胆红素 肠道 尿胆元 素 胆道阻塞 肠道无尿胆元 素 间接 直接 尿 尿 尿 尿 血液 白蛋白 肠 9 亚硝酸盐试验 本法是泌尿道感染的过筛试验 阳性提示泌尿道感染 阴性不能排除感染 原理 细菌硝酸盐 亚硝酸盐 紫红色为阳性 敏感性为92 特异性为95 临床意义 影响因素 一 细菌还原强度不同 细菌种类与数量 最强 革兰阴性杆菌 大肠埃希氏菌属变形杆菌较弱 铜绿假单胞菌属 无效 球菌 真菌 二 膀胱内足够贮存时间 3小时 三 尿液中有足够硝酸盐 食物亚硝酸盐影响结果 见后 四 标本留置过久 2小时 可呈假阳性 五 细菌量过小 105 ml 呈假阴性 利用尿常规检查亚硝酸盐中毒 尿亚硝酸盐阳性 确诊阴性 排除简便 迅速紫绀 美兰治疗无效 应考虑硫化血红蛋白 六 其他前3天停用抗生素容器干净多次送检 尹报告 840泌感 培养阳性251例 30 8 结论 一 敏感性39 特异性90 7 二 快捷 简便 经济 特异 过筛方法三 污染27例 阳性10例 阴性17例 假阴性与假阳性 敏感性与特异性 敏感性 a a b 23 30 76 特异性 d c d 29 30 96 阳性预检值 a a c 23 24 96 阴性预检值 d b d 29 36 80 敏感性与特异性 敏感性 76 试验组真阳性率 特异性 96 对照组真阴性率 阳性预检值 96 总阳性中的真阳性率 阴性预检值 80 总阴性的真阴性率 心梗ST段 的意义 敏感性 48 特异性 97 阳性预检值 94 阴性预检值 65 第三部分生化 肌酐CO2cp急性呼酸 一 肌酐 不要以正常值为标准100 mol L 已经减退50 肌酐 肾小球滤过率 肌酐清除率 Ccr 140 年龄 体重 kg 肌酐 mg dL 72女性乘0 85正常成人 90 10ml min 肌酐100 m