（医学课件）抗凝治疗监测

抗凝治疗监测 一 肝素监测 肝素并发出血的发生率平均为7 10 1 APTT监测 小剂量 5000 10000u 24h 可不监测 应用中剂量以上必须监测 APTT较正常对照延长1 5 2 5倍为宜 2 血浆肝素浓度为0 2 0 5u ml是最佳选择 3 低分子肝素监测 目前多用抗因子 a活性作为指标 以0 5 4 0个抗 a单位 ml为最佳指标 4 血小板计数 应用肝素过程中需监测PLT 应在 50 60 109 L以上 二 口服抗凝剂监测1 传统监测指标 PTR维持在1 5 2 0为佳 目前美国胸科医师学会推荐 DVT 肺梗死 心梗等INR为2 0 3 0 PTR为1 3 1 5 而心源性血管梗塞和机械性心瓣膜置换术患者INR在2 5 3 5 PTR在1 5 2 0 2 凝血酶原片段F1 2的监测 在口服抗凝剂的起始阶段 首先是半寿期短的因子 活性迅速减低 随后才是因子 和 的活性减低 因此当PT开始延长时 仅反应因子 活性减低 而不能全面反映其他因子活性 这也意味着尽管PT检测值在有效治疗范围内 患者不一定达到足够的抗凝目的 应用小剂量口服抗凝剂治疗时 PT也不够敏感 为了克服上述缺点 检测使其稳定在0 1 1 5nmol L之间较为理想 五 溶栓治疗的监测1 Fg TT D D FDP监测Fg在1 2 1 5g L TT是正常对照的1 5 3 5倍 FDP是300 400mg L最为合适 D D在大剂量或持续溶栓的前3天 可能单独高达4000ug L以上 但出血几率不高 可作为溶栓剂量的达标指标 2 TAT检测Gulba等报道 溶栓治疗开始的120分钟内 血浆TAT 6ug L在鉴别血管持续开通和未通 溶栓治疗的敏感性和特异性分别为92 5 和93 3 故当TAT 20 40ug L时 显示发生溶栓后再栓塞 因此 TAT也可作为观察溶栓治疗疗效的指标 三 抗血小板治疗的监测小剂量阿司匹林不需监测 但在应用噻氯砒碇在250 500mg d时 在开始用药1 2周内需要每周检测血小板聚集实验 1 2次使PagT抑制率维持在30 50 出血时间 国际标准法参考值 8min 延长1 5 2倍 PLT减低为100 109 L的50 60 为宜 四 抗栓酶 蝮蛇抗栓酶或去纤酶 的监测Fg维持在1 2 1 5g L 血小板为 50 60 109 L为宜 血小板检查及质量控制 6 解放军总医院 血小板变形 血小板血栓 血小板聚集原理 诱导剂 ADP或AA 血小板聚集率 血小板的浓度 药物干扰 抗凝剂种类 抗凝剂用量 PRP保存的条件 血小板聚集仪 比浊法 工作状态 聚集剂的研制与保存 PRP保存的时间 PRP的制备 血浆的PH变化 血小板聚集的质量控制 阿斯匹林治疗过程血小板聚集 GMP 140 TXB2结果比较 服药后4d 服开药始后停4d药 服药前 停药后10d 停药后2d 停药后4d 停药后6d 停药后8d AATXB2GMP 140 PF 100 检测血小板粘附聚集功能 流式细胞术检测血小板功能 2 冠心病病人 高血压病人血小板微粒上表达CD62p 活化GP b a的检测 实验结果 冠心病 高血压病人血小板微粒上表达CD62p 活化GP b a X SD 100 正常对照 冠心病 高血压 服药前 服药后5d 停药后3d 4 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62p 活化GP b a表达的动态变化 实验结果 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达CD62p 活化GP b a X SD 100 凝血质量控制 实验器材 用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管 采血针长度与口径标准化 规定21G1 5或20G1 5 收集血液应用清洁塑料管或硅化玻璃管 避免表面激活 最好使用真空采血管 样本采集 采血技术要熟练 最好 一针见血 最好使用双管法 收集静脉血 采血前不应拍打前臂 抗凝剂合理使用 止血带不可束得太紧且不要超过5分钟 死腔对血小板活化和APTT的影响 死腔概念 真空采血管中未被血液填满的空腔 采血量 5ml的采血管死腔 死腔 满管标本 为什么产生这种现象 CD62p GMP140 PAC 1 b a复合物 抗凝剂的选择 肝素抗凝血与AT 结合抑制许多凝血反应 ICSH及ICTH推荐使用3 2g dl 0 109mmol 枸橼酸钠 枸橼酸钠可保护 因子 因子稳定性 枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人APTT敏感性远高于草酸盐者 草酸盐抗凝血 草酸与钙离子形成不溶性沉淀 不能用仪器法 EDTA抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合 25 抗凝剂量的影响 Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT PT的影响 26 试剂的选择 抗凝剂的校正 27 采血 并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平 也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积 1 使用公式计算用量 抗凝剂用量 0 00185 血量 ml 100 病人红细胞压积 根据Hct变化 抗凝剂用量效正图 28 红细胞比积 抗凝剂的校正 2ml 5ml 10ml 红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系 29 红细胞压积 枸橼酸钠溶液浓度 g dl 10 10 20 20 55 55 60 60 70 70 5 63 5 23 3 2 2 69 2 19 1 57 标本运送与保存 运送标本要避免阳光直射 减少震动 原则上取血后立即送检 因子 特别是 因子 分析 最好在血检实验室取血 冰箱保存血浆要放在塑料管内 防止冷激活 取血后标本最好在4小时内完成 室温保存不超过4小时 不同条件保存下对APTT的影响 31 0 6h 12h 24h 不同条件下保存血浆对因子 的影响 不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响 不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响 标本的保存时间与温度 试剂要求 以英国比较凝血活酶 parativethrowboplastin 简称BCT 为基础 制备的人脑制品为WHO白原级凝血活酶参考品 编号为67 40 primaryrefereucepreparat on WHO指定一些国家参考是实验室以牛脑 68 434 兔脑 70 178 的制品用67 40标化后 作为次级参考品 secoudaryrefeverccepreparation 自制或商品出售的凝血活酶必须标有ISI值 标本制备 离心前注意标本的量 离心后注意血浆的量 HCT 以保证抗凝剂与标本最适比例 注意血浆有无明显溶血黄疸及脂血症 PT及APTT都使用PPP血浆 试剂的要求 氯化钙 CaCL2 溶液 浓度为25mmol L 抗凝剂 109gmmol L枸橼酸钠液 相当于舍2个结晶水的枸橼钠3 2g l 凝血活酶试剂 质控物 正常及异常对照血浆 试剂的选择 根据不同目的选择不同APTT试剂 不同活化剂对检测物的敏感性比较APTT试剂对因子敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物质敏感性硅藻土 白陶土 鞣花酸 正常对照血浆 许多实验都需要对照 以避免实验操作所造成的误差 正常对照血浆通常将多份健康人血标本混在一起 以弥补个体误差 正常对照血浆要求20份以上健康 年龄在18 55岁间的男女个体 且删除服药者 须在平静 休息状态抽血 样本离心取出血浆后混匀 分装小瓶 冻存于 80 备用 或冷冻干燥 报告方式 以患者PT S 正常对照 S 的比 PTR 报告 以PT的秒 S 数报告 在口服药物治疗监控时以INR报告 ICSH规定 不再用百分比 活动度 报告 参考值 范围 因仪器 试剂的不同 会得出不同结果 故很难统一规定参考值 各实验室应根据自已的仪器 试剂等条件 自行测定一批健康人 建立参考值 此后至少每年或当条件有变化时 根据新的条件 重新建立 PT测定的一切条件均应与患难与共者血浆PT测定相同 包括采血方法 容器 搞抗凝剂等到的要求 健康者至少20名18 55岁的男性和非妊娠 月经期女性 不可服药 在平静休息的状态采血 以减少个体差异 有条件时 可测一批老年人和小儿 分开统计 同时应妥开几天采血和测定 以减少天间差异 测定结果经统计学处理 计算标准差 经两个标准差 2S 或95 可信限作为参考荡围 室内质控 质控物 在质控范围内 在质控范围外 开始标本测试 更换质控物 在质控范围内 在质控范围外 开始标本测试 更换试剂 在质控范围内 在质控范围外 开始标本测试 校正仪器 质控范围内 质控范围外 开始标本测试 请厂商维修 OK 每日室内质控步骤 室间质评 各实验室必须积极参加由检验中心组织的室间质评活动 以便了解本单位的PT准确性 因仪器和试剂不同 同一份质控血浆可得到不同的结果 应将回报结果根据仪器型号和试剂厂牌及批号分开统计比较 造成结果错误的各种原因 血标本收集管注入血液过多或不足 患者红细胞比积 55 时未校正枸橼酸盐液体积 用了不适当的抗凝剂 如EDTA