住院医生工作站操作手册.doc

住院医生工作站操作手册佛山市中医院住院医生工作站操作手册2007年9月一、系统登录51.1系统登录52.2密码修改6二、流程介绍62.1入院流程62.2 转科流程62.3 出院流程6三、主界面及相关功能介绍73.1 病历树73.1.1 特别说明：73.1.2 病历树73.1.3 默认病历树：73.1.4添加病历项目73.2 医生会诊93.2.1选择病区概念：93.2.1.1选择病区操作：93.2.1.3 医生会诊概念：93.2.1.4医生会诊操作93.3信息查询102.3.1 信息列表的作用：102.3.2 如何调出信息列表103.4 病案借阅113.4.1 概念：113.4.2 特别说明的问题：113.4.3 流程：113.5 写消息123.5.1 写消息的说明：123.6修改诊断133.7删除已签名医嘱：13四、医嘱操作144.1 流程144.1.1基本流程 (图025)144.1.2 检查医嘱确认收费流程(某些医院使用了医技确认系统)154.2 医嘱的主界面154.2.1 长期医嘱主界面说明(见图027)154.3医嘱的各种查询方式174.3.1、模板输入方式174.3.2、按项目代码查询174.3.3、按字母查询174.3.4、按项目中文查询184.4用法、次数或说明的输入方法194.5 各类医嘱的操作和输入方法204.5.1药品医嘱的输入204.5.2 掌握一级护理、普食、检查、检验等非药品医嘱的输入204.5.3 只需要输入用法、次数和说明三者中的其中一个的医嘱204.5.4 “明执”、“今执一次”在执行说明中选择204.5.5 描述性医嘱的输入214.5.6自备药物的输入214.5.7 皮试医嘱的输入214.5.8 在临时医嘱中输入大包装药物224.5.9隐性组合的概念、意义以及输入方法224.5.10在长期医嘱中开中药医嘱234.5.11在临时医嘱中开中药医嘱(中药处方)234.5.10 术后医嘱或产后医嘱的输入244.5.9停当前行医嘱、全停医嘱、DC医嘱254.5.10开检验医嘱以及修改和打印检查申请单254.5.11开出院带药及打印出院带药处方254.5.12暂存和签名的区别264.5.13有效和所有的区别274.5.14锁定与解锁274.5.15实习、进修、研究生、未取得执业证的医生开医嘱284.5.16 输血项目前面加,由血库补录费用284.5.17 X光项目增拍了部位，医生需要补录医嘱284.5.18其它重要说明284.14系统对血透室特殊流程的处理294.14.1业务流程294.14.2 系统处理29六、病历操作296.1 特殊书写流程296.1.1 为什么要先写住院病历再写首次病程记录？296.1.2接诊医生需要同时完成住院病历和首次病程记录296.2 病历的基本操作296.2.1 住院病历的输入和保存296.3下诊断336.3.1诊断主界面336.3.2诊断的输入方法346.4书写首次病程记录366.5书写一般病程记录366.5.1 掌握完成一般病程记录的过程366.5.2 “主题”是如何使用的366.5.3“复制”和“医嘱”按钮的使用366.5.4补写或插入一条病程记录366.5.5 修改病程记录的时间时要注意的事项376.5.6复制、粘贴其它的病历376.5.7删除一条病程记录376.6书写出院记录或死亡记录37七、办理病人转科387.1 医生工作387.2 护士工作388.2.1 转出科室388.2.2 转入科室38八、办理病人出院388.1 医生工作388.2 护士工作388.3 出入院收费处人员工作38九、出院、转科时打印病历389.1 病人出院时打印病历和医嘱389.1.1 医生和护士各自打印的内容：399.12 首次病程记录和一般病程记录的打印399.13 病案首页的打印399.2 病人转科前打印病历和医嘱399.3 住院周期长的病人的病历打印；407.3.1 病程记录的按页打印407.3.2 医嘱的按页打印409.4 特殊病人采用的打印方式(续打)419.4.1 特别说明的问题：419.4.2续打基本操作：419.5 平时没有病历如何查房43十、维护常用词、维护常用诊断、处方及项目43十一、常见错误处理4511.1系统出错、死机或没有反应的一般处理措施4511.2点不动病历树上的内容怎么办？4511.3医嘱常见错误4511.4病历书写常见错误46一、系统登录1.1系统登录双击桌面的 图标，或从“开始”菜单找到程序广州市慧通计算机有限公司住院医生系统运行后的第一个界面为登录界面，如（图001）：（图001）在操作员输入框中输入工号，例如：1015 ，在密码输入框中输入密码。例如：11111，如图。点击“登录”按钮，或回车。用户登录成功后，即可进入系统。（图002）（图002）2.2密码修改在菜单栏点击退出修改密码（如图003、004），输入新密码即可。（图003）（图004）二、流程介绍2.1入院流程护士工作站分配床位、主管医生、录入体温单等出入院收费处办理入院登记、交预交金住院医生工作站录入医嘱和病历2.2 转科流程医生开出转科医嘱，并全停长嘱 护士工作站核对医嘱及费用后，办理病人的转出接收病区办理病人的转入特别说明：转科医嘱在电脑的操作是首先全停长嘱 在临嘱界面点右键“转科申请” DC未确认检验、检查医嘱 如输入“转ICU科” 通知护士办理转出出入院收费处办理病人的出院手续2.3 出院流程医生开出出院医嘱，并全停长嘱护士工作站核对医嘱及费用后，办理病人预出院手续 特别说明：出院医嘱在电脑的操作是首先全停长嘱 在临嘱界面点右键“出院申请” DC未确认检验、检查医嘱 在弹出的框内输入“今天下午出院” 通知护士办理病人的出院三、主界面及相关功能介绍3.1 病历树默认勾选表示看在院病人，不选可看出院病人红色表示一级或特级护理的病人点“历史信息”可以查看该病人以往住院的历次病历默认看到的是当前医生所主管的病人，选中“全区”可以看本区所有在院病人电子病历本床号 (图005)3.1.1 特别说明：不需要通过病案借阅，点“历史信息”可以查询选中病人的历次住院病历；3.1.2 病历树概念：病历树也称为电子病历本，类似医生手写病历时的病历本，病人在院期间，病历按照广东省病历规范要求(P56-P59)的编排顺序进行编排(图006)，病人出院后，各病历项按病历规范的要求进行自动的重排(图007)。3.1.3 默认病历树：凡新收病人展开看到的病历树都是默认病历树，它包括每个病人都包含的病历项；(图008)3.1.4添加病历项目加入其它的除默认病历树包含的病历项。如：加入死亡记录。操作方法：选中一病人 点“右键” 右键菜单(见图009)点“添加病历项目” 在“本科选项”或“全部选项”中进行勾选。(见图010)本科选项：指的是适应本科选择的病历项，如：内科不需要写手术记录等，那么在本科选项中就不会列出手术同意书、手术记录等有关外科的内容，这样显示出来供医生选择显得比较简洁；全部选项：指的是包括内、外、产、儿所有科室的病历项，均可供医生选择。病历项按出院期间的顺序编排病历项按在院期间的顺序编排 (图006) (图007) 默认的病历树 (图008) (图009)请注意本科与全部的区别，见3.1.4的说明勾选需要的选项 (图010) 3.2 医生会诊3.2.1选择病区概念：可以让当前登录医生切换到其它病区去。(前提条件：系统已经分配权限给该医生)。（图011）3.2.1.1选择病区操作：“选择病区” 选择某个科室 点“全区” 点某病人查看病历和医嘱。（图012） （图011） (图012)3.2.1.3 医生会诊概念：为了让其它病区的医生能够进入到本病区查看和书写会诊病人的病历，系统提供了一个动态分配权限的功能。即让受邀请的医生在指定的时间内可以登录到本病区操作，在这个时间之后就不可以再登录；3.2.1.4医生会诊操作进入住院医生工作站的主界面 点菜单“选择病区” 在下拉菜单中点选“医生会诊” （图11）点“增加”按钮 在弹出的框内输入相关的信息：（图013）受邀会诊医生会诊有效期 (图013) 点“保存” 电话通知受邀请医生 受邀请医生登录到本病区后 ，点“选择病区” 选择会诊病人所在科室，即可查看会诊病人的病历和医嘱。3.3信息查询可查询新收的病人可查看相关的报表可以查看病人的详细费用点击进入病案借阅界面 (图014)2.3.1 信息列表的作用：医生一登录系统后，信息列表即会马上弹出来，对医生进行提示，让医生完成该完成的工作，例如：某个病人未写住院病历、未写首记，均会在医生工作站有消息提示；(图015) （图015）2.3.2 如何调出信息列表如果信息列表不小心被关闭了，可以点击菜单栏的信息查询信息列表查询，重新调出消息框。(图016)3.4 病案借阅3.4.1 概念：病人的病历在设定的时间归档后，医生和护士如果需要查看已出院病人的病历，就需要使用病案借阅向病案室提出申请，病案室人员批准借阅后，医生和护士才可查看或修改已出院病人的病历。3.4.2 特别说明的问题：病案室已批准借阅的病历只能供申请人查阅，其它人不能看到，病历能否修改由病案室人员决定。3.4.3 流程：医生站使用病案借阅，点“申请”按钮(图017)填好申请单(见图018)并保存(此时状态为“申请”，见图19)-电话通知病案室人员办理借出手续-医生站点病案借阅(此时状态为“已借未还”)(见图20)，点“看病历”，就可以查阅相关病历。点“申请”按钮申请是否可以修改病历 (图017)需借病人列表输入住院号、姓名查询 (图018)(图019)点“看病历”可以看到借阅的病历病案室批准后，状态变为”已借未还” (图020)3.5 写消息在菜单栏点击“消息辅助” “写消息” (图021)3.5.1 写消息的说明：在这里输入的消息可以主动发送给本科室或其它科室的人员。点“发送”后，接收到消息的人员一登录到系统，就会将这条消息弹出来。(如图022)要发送的人员输入消息内容 (图022)3.6修改诊断选中要修改诊断的病人，在菜单栏点击“维护”“修改诊断”提供一个可以让医生修改住院病历诊断的地方，在这里可以修改初步、补充、修改和最后诊断。注意：同一种类别一起下的诊断的时间一定要将时、分、秒改成一致，否则有可能使诊断的自动排版有问题。(如图023)(图023)3.7删除已签名医嘱：选中一个病人，在菜单栏点击“维护”“删除已签名医嘱”输入工号、密码医生已签名、护士未核对发送的医嘱，医生可以直接将医嘱删除。 此菜单提供了让医生删除此类医嘱的地方。(如图024)(图024)四、医嘱操作4.1 流程4.1.1基本流程 (图025)(图025)4.1.2 检查医嘱确认收费流程(某些医院使用了医技确认系统) (图026) (图026)4.2 医嘱的主界面4.2.1 长期医嘱主界面说明(见图027)1、医生开医嘱与现在手写医嘱的习惯几乎一致；(无纸化医嘱)2、组号：对药品医嘱，相同的组号表示为同一组液体，对检验项目的医嘱，相同的组号会将几个医嘱项目打印在同一张申请单上。系统默认组号递增，如果是同一组液体，请将组号改为一样。3、凡药品医嘱的用法、次数或说明均放在同一组药物的最下边一行，组号与同一组药品一致。显示成：sig: iv.drip bid 50ml/h4、在医生开医嘱的界面，凡是需要皮试的药物，均要打上需皮试(AST)表示，以上护士可以在此行对药物标注皮试结果；5、开医生和过护士与手写医嘱类似，过护士签了名表示这条医嘱已被护士核对完毕，药物已被发送到药房，并产生了收费。6、打印出来的医嘱与手写医嘱类似。见图028组号默认递增用法、次数、说明栏放在同组液体的最下一行相同组号表示同一组液体护士标注的皮试结果需皮试药物标AST标志 (图027) 同一时间由同一个人开的处理与病历规范要求的一致同一组号的处理与手写一样 (图028)4.3医嘱的各种查询方式4.3.1、模板输入方式方法：在医嘱输入界面点“模板”，将调出医生已经维护好的常用处方或项目供医生快速输入医嘱，见图029步骤3：按“确定”步骤2：点“选择”步骤1：选择需要的，不需要的去掉勾 (图029)4.3.2、按项目代码查询如：头孢拉定针的代码是011036，在“医嘱”列直接输入011036就可将该医嘱查询出来。特别说明：每个医院的项目均有一定的规律性，医生如果掌握好了其规律性并熟悉了代码，可以让医生开医嘱的速度提高。如：某医院的编码规则0、1开头为西药，西药内部又进行了细分，如：010开头为青霉素类抗生素、011开头为头孢菌素类、015为四环素类，5开头为检验，6开头为检查4.3.3、按字母查询即可以输入字母进行查询。分三种方式：一为拼音码(取汉字的第一个拼音字母)，二为五笔码(取汉字的第一个五笔码)，三为拉丁文(取药品的拉丁文)。(见图030)注意：此界面的字母输入法和Windows系统中的输入法有区别。这里的字母输入法是指，医生输入的内容，系统将按照你所选的项目在系统中查找药品等项目。例如： 医生选择字母输入法为“拼音”（见图031），然后输入“tbfxn”，系统将搜索化学名或商品名的拼音简码(取每个汉字的第一个拼音字母)为“tbfxn”的药品。即可将名为注射用头孢呋辛钠(达力新) 的药查询出来。 医生选择字母输入法为“五笔”（见图031），然后输入“iteu”，系统将搜索化学名或商品名的五笔简码(取每个汉字的第一个五笔字母)为“iteu”的药品。即可将名为注射用头孢呋辛钠(达力新) 的药查询出来。步骤1：选字母输入方式三种字母输入方法步骤2：输入字母 (图030)（图031）4.3.4、按项目中文查询输入中文回车后，系统会根据项目中文这一列来查找，若该项目有别名，如商品名，系统还会在中文别名这一列来查找。如：在“医嘱”列输入“妈”字，系统会在化学名和商品名这两列中将所有包括“妈”字的医嘱都查询出来。(见图032) (图032)4.4用法、次数或说明的输入方法输入完一条医嘱后，在下一行的“医嘱”列通过键盘里面的“小键盘”(见图033)输入“+”(见图34)，然后按回车键，便会弹出用法、次数、说明框(见图035)。特别说明：小键盘在开医嘱的作用及如何开小键盘？作用：方便输入“+”、输入数字及按回车键，医生熟练使用小键盘可以提高医嘱的输入速度。开小键盘的方法：按小键盘最左上角的Num Lock键，如果Num Lock灯亮了表示小键盘开了。Num Lock键开小键盘小键盘 按“+”后，在弹出框输入用法、次数或说明 (图033) (图034)输入或选择说明直接输入用法代码点选输入 (图035)4.5 各类医嘱的操作和输入方法4.5.1药品医嘱的输入(1) 组号的作用：组号默认为递增，相同的组号表示是同一组液体；(2) 输入用法、次数或说明：输入药品后，在药品的下一行按“+”，回车，在弹出的框里面输入用法、次数或说明。4.5.2 掌握一级护理、普食、检查、检验等非药品医嘱的输入一级护理、普食等不需要输入用法、次数，非药品医嘱如果不需要输入用法、次数或说明，可以不需要输入“+”输入，如果需要输入说明，如血常规 sig:st!，则需要在项目的下一行输入“+”，在其它说明栏选择“st!”。4.5.3 只需要输入用法、次数和说明三者中的其中一个的医嘱方法：如：会阴抹洗 sig:bid ，按“+”弹出的框内只输入次数的代码，不输入用法和说(见图036)清除用法代码 (图036)4.5.4 “明执”、“今执一次”在执行说明中选择 特别注意：“明执”、“今执一次”均要通过输入+后，在执行说明里面去选择，否则有可能让护士执行错误。(见图037)(见图037)4.5.5 描述性医嘱的输入概念：描述性医嘱指不需要收费的，但是需要医生输入进去让护士执行的医嘱。如：卧床休息、翻身拍背、请五官科会诊等输入方法：在中文的前面输入，注意这个一定要是英文输入状态下的，否则系统提示该医嘱有误。输入范围：在项目表中查询不到的、并且不用收费的医嘱或者自备药。(见图038)(图038)4.5.6自备药物的输入概念：自备药指病人自己买的或自带的药品拿到病区使用。输入方法：输完药品的用量、用法、次数后，在药品的前面输入。则系统不会对此药品进行收费，但是会根据此药品的用法进行收费。 （见图039） (图039)4.5.7 皮试医嘱的输入长嘱：(见图040)打上需皮试标志 (图040)临时医嘱开一支针给护士做皮试 (见图041) (图041)特别说明：系统对皮试医嘱的处理： 护士首先对该病人的所有医嘱进行核对发送，若是标注了需皮试的药物，该医嘱不被发送到药房。(目的是减少退药。) 皮试结果出来后，护士在核对医嘱界面对该药物标识皮试结果，同时将结果反映到医生的开医嘱界面。 若皮试结果为阴性，该药物可让护士发送到药房。医生对该条医嘱可以不进行处理。若皮试结果为阳性，对长嘱，医生需停掉该条医嘱，对临嘱，医生需DC掉该条医嘱。4.5.8 在临时医嘱中输入大包装药物(见图042，043) 如：(1)消炎利胆片 1瓶 sig:1 片 po tid (2) 氟康唑 3天 sig:150mg po qd输入方法：将用量、用法、次数输完后，最后才修改天数或总数量，药房发药以总数量为准。特别注意：眼药水医嘱的输入，一定要将眼药水的用量、用法、次数开完后，最后才修改总数量。如：1支。否则有可能系统自己算得不对，药房发几支眼药水过来。(见图041)输完用量、用法、次数后，最后才输总数量 (图042) 直接修改数量状态栏提示药品的规格、代码、价格等信息 (图043)4.5.9隐性组合的概念、意义以及输入方法隐性组合以*号开头，在项目表中只看到总的名称，看不到明细内容，我们称为隐性组合，通过隐性组合我们可以输入中药的协定处方，如骨一方，还可以输入检验医嘱，如：*31033为急诊生化。输入方法：在医嘱里面输入“*”，系统会将所有的隐性组合的内容查询出来，输入“*3”，可以将所有以3开头的隐性组合都查询出来。4.5.10在长期医嘱中开中药医嘱通过输入隐性组合进行输入，目前我院现只能开4个协定处方，用量为每天一剂。(4个协定方为骨一方、骨八方、骨九方、利腰汤)。如：输入 “*00219”可以在长期医嘱输入“骨一方”，用量为1。4.5.11在临时医嘱中开中药医嘱(中药处方)4.5.11.1 协定方和散方的输入（1）协定方的输入：点击病人病历树上“中药处方” 在医嘱里面通过输入“*00170”(或输入连翘汤或输入拼音码lqt)查询 在“煎煮顺序”里面输入“-”查询，如“先煎、后下” 依次输入起止日期、每天剂数、代煎数、煎煮要求、处方用法 点“签名”按钮(该中药处方即被发送到中药房，同时，自动在病人的临时医嘱里面插入一条描述性医嘱，如：连翘汤3剂2007-7-1至2007年7月3日浓煎，然后医生在一般病程记录里面点“医嘱”按钮复制中药处方的明细内容。(图：045)(2) 散方的输入：首先点击病人病历树上“中药处方” 在处方明细的“医嘱”里面输入各中药的明细内容(通过中文、拼音码、五笔码等查询) 在“煎煮顺序”里面输入“-”查询，如“先煎、后下” 依次输入起止日期、每天剂数、代煎数、煎煮要求、处方用法 点“签名”按钮(该中药处方即被发送到中药房，同时，自动在病人的临时医嘱里面插入一条描述性医嘱，如：连翘汤3剂2007-7-1至2007年7月3日浓煎，然后医生在一般病程记录里面点“医嘱”按钮复制中药处方的明细内容。4.5.11.3 “” 输入煎煮顺序，如先煎、后下；4.5.11.4“取消签名”的使用中药房配药前医生可以点“取消签名”，然后可以对中药方加减药和加减数量。4.5.11.5中药处方的复制(守上方)如果医生要复制以往的中药处方，点击“所有处方”按钮 选择所需要复制的中药方点击“复制”按钮，该方自动插入到中药方输入界面。4.5.11.6中药出院带药中药出院带药(图044)与临时医嘱的出院带药操作类似，点击“带药”开始出院带药输入处方后再次点击“带药”结束中药带药签名中药出院带药出院带药 (图044)翻看以前的处方输入“-” (图045)4.5.10 术后医嘱或产后医嘱的输入方法：在长期医嘱界面点击右键 在弹出菜单中点击“手术后医嘱”或“产后医嘱”系统自动将前面所有的医嘱停掉，并加一红线，加入“手术后医嘱”这一行医嘱。(见图046) (图046)4.5.9停当前行医嘱、全停医嘱、DC医嘱方法：在医生开长期医嘱的界面，先选中要停的医嘱，点“右键” 在弹出菜单中点“停医嘱”或者“全停医嘱” 签名即可。在开临时医嘱界面，先选中要DC的医嘱，点“右键” 在弹出菜单中点“DC”即可。4.5.10开检验医嘱以及修改和打印检查申请单(1) 若是将几个项目开在同一个检验申请单上，请将它们的组号改成一样。(2) 编辑检查申请单：临时医嘱界面 点右键 “检验、检查申请” 检查申请 选择相应的检查申请单进行编辑 保存 打印 (3) 可按CTRL选择多个申请单进行打印。4.5.11开出院带药及打印出院带药处方4.5.11.1 病人取出院带药流程医生开好出院带药打印出院带药处方 病人拿着处方到收费处去结帐交费(整个住院期间发生的费用) 出入院收费处在出院带药处方盖收费章 病人到中心药房或中药房取出院带药；4.5.11.2 操作步骤和注意事项在临时医嘱中开，需要置上开始带药和结束带药的标志（均通过前后点击“带药”按钮完成），第一次点击“带药”表示开始带药，开完所带药品后，再点击“带药”表示结束带药。注意：1、西药的出院带药与中药的出院带药分开；西药出院带药在临时医嘱中开，中药的出院带药在中药处方中开。2、一定要置开始和结束标志；(分开在开出院带药医嘱前及在开完出院带药医嘱后，点开医嘱界面的“带药”按钮)3、一定要将药物的用量、用法、次数等输完之后，最后才修改天数或总数量。否则有可能导致药房的发药不正确。(与开大包装药物的方法一样)4、都可以通过系统打印出出院带药的处方，如图047、图048：5、修改中药出院带药的代煎数，若病人不在医院煎煮中药，则把代煎数改为0，不收取病人的煎药费。打印西药的出院带药处方两条“红线”出院带药(图047)打印中药的出院带药处方中药出院带药界面：注意修改代煎数(图048)4.5.12暂存和签名的区别暂存：为防止数据丢失，将医嘱数据保存起来，护士看不到暂存的医嘱，系统只看到开单医生有名字。(图049为暂存的医嘱) 签名：医嘱确认无误，点签名，即将医嘱发送到护士站，签名后，护士可以看到医嘱并进行核对。系统可以同时看到开单医生和签名医生的名字。(图050为签名的医嘱)开单医生有名字，签名医生没有名字暂存的医嘱(图049)签名后的医嘱 (图050)有效与所有4.5.13有效和所有的区别如图051： (图051)有效：表示有效的医嘱。有效的长期医嘱指当天新开的、停的医嘱；有效的临时医嘱是指当天的。所有：表示有效的和无效的医嘱。特别说明：临时医嘱当天有效，过了当天，第二天如果要看前几天的临时医嘱，就必须点击所有才能看到。往日停的长期医嘱也要通过点击“所有”才能看到。4.5.14锁定与解锁医生、护士同时操作同一个病人的医嘱界面，即会产生“锁定”，其现象是医生或护士不能对此病人的医嘱更改或签名。(图052)(图052)解锁的两种方法： 医生开完医嘱后(或护士过完医嘱后)，要即时退出该病人的开长嘱或临嘱界面。 护士长手动解锁 (位于过医嘱界面的“功能” 解除锁定) ，请尽量不要使用这种方式，否则可能会引起数据混乱。4.5.15实习、进修、研究生、未取得执业证的医生开医嘱实习、进修、研究生、未取得执业证的医生开出的医嘱，只能“暂存”，不能“签名”发送给护士，必须通过上级医师审核并签名后才能将医嘱发送到护士站，护士站才能看到医嘱并执行。见 (图053)：审核签名的方法：实习医生点“签名”按钮 在弹出的请上级医生签名的框内分别输入上级或带教老师的工号和密码，在签名医生一栏内出现上级或带教老师的名字后说明签名发送成功。 (图：053)4.5.16 输血项目前面加,由血库补录费用 凡是输血项目都统一由医生在临时医嘱里面开，如全血400，由血库补录费用；4.5.17 X光项目增拍了部位，医生需要补录医嘱 由于X光室已经补录了费用，所以医生在补录医嘱时前面需要加，以免产生双重收费。4.5.18其它重要说明（1）B超医嘱如何开请注意在Sig里面打上检查部位：如：60813 B型超声波断层扫描检查Sig: 肝、胆、脾（2）描述性医嘱输入注意事项按内科常规护理、按外科常规护理等描述性医嘱若系统的项目表已经设定，请尽量从里面查询出来，不要打，这样护士在过医嘱时就不需要补用法、次数。（3）滴速如何开？请务必选择说明栏的gtt/min或ml/h，然后在里面修改数值。这样护士打工作单时就会将滴速打印出来。（4） 胰岛素医嘱如何开？医生开医嘱，并说明药物是如何使用，由护士补药物并收费。（5）若sig里面的用法、次数或说明写错了，请务必用BackSpace(退格键) 删除用法行，再打“+”，重新选择用法、次数或写说明，不要直接在Sig里面修改。（6）如果该医嘱不需要输入用法或次数，在打“+”号弹开的框内手动清除用法或次数的相应代码即可。（7）护理、病情、饮食类医嘱1、护理包括特级护理、一级护理、二级护理、三级护理2、病情包括病重、病危3、饮食包括普食、禁食等上面三项有特殊标志的医嘱不要打，一定要在系统的项目表里面查询出来，否则到护士那边点中病人的床位的时候，没有这个病人的相关护理、饮食病情信息4.14系统对血透室特殊流程的处理4.14.1业务流程1、血透室的医生需要给其它病区的病人开医嘱和写透析记录；2、血透室的护士需要核对其它病区病人的医嘱和书写透析护理记录；3、药品和材料、治疗费用由本科支出。4.14.2 系统处理1、血透室做为单独的一个病区处理；2、病区设有40个床位，但不收床位费；3、对于有住院号门诊病人到血透室做血透：与其它病区一样在本科办理分床位和主管医生，主管医生可以选择内三科的医生；4、对于其它病区的病人：如果是其它病区的病人，病人来了之后，护士操作选择病区选病人置标志作用1：医嘱消息发给血透室；作用2：告诉其它科室的护士，该病人已经到血透室了，不要将医嘱核对错了。注意：医嘱由哪个区核对的，药品和材料就归哪个科。护士为病人分配床位、置标志后，医生看到的界面：（如下图054）表示病人在血透室(图054)六、病历操作再写首次病程记录先写住院病历6.1 特殊书写流程 6.1.1 为什么要先写住院病历再写首次病程记录？因为首次病程记录是住院病历的简要概述，故系统对医生手工的流程进行了改革：即先写住院病历，再写首记，写完住院病历后，首次病程记录就自动生成了。从而大大提高了医生书写病历的速度，减少了重复劳动。6.1.2接诊医生需要同时完成住院病历和首次病程记录6.2 病历的基本操作6.2.1 住院病历的输入和保存点击病历树的住院病历(见图54)在输入界面输入主诉、现病史等内容(见图057)选其中一个模板进行书写 (见图056)，选病种 (见图055)在签名框输入密码，病历保存(见图061)录入诊断后点“保存”按钮见图060点“签名”按钮，见图057点“预览”按钮，见图057点击“住院病历”(图54)选病种 (图055：选病种界面)医生自己存入的详细的某种病的模板系统维护员放入的空白模板，一般选此模板 (图056：选模板界面)入院日期、体温、脉搏等从护士输入的体温单带出来注意补录入院日期的小时、分钟系统列出固定选项供医生选择，并自动生成一句描述，如果医生不满意这句描述，可以选择“其它”，输入自己的描述主诉、现病史等主观的东西取医生自己存入的常用词基本资料从出入院收费处输入的内容里面带出来 (图057：书写病历界面)6.2.1.1 取常用词的方法点“图057”的“常用词”按钮选取合适的常用词点“图058”的“加入”按钮，然后再点“确定”按钮将光标定位在需取常用词的框内医生可以通过取常用词，节省书写病历的时间。取特殊符号点“加入”再点“确定” (图058，取常用词界面)点“签名按钮” (图059：点“预览”按钮后出现界面)点“常用”可以取医生自己存的常用诊断点“添加”可以从ICD-10表里面查询诊断(图060，下诊断窗口)输入工号、密码点击“下一位”“确定”(图061)6.3下诊断6.3.1诊断主界面医生在写完住院病历或写出院记录前，系统会要求医生分别输入初步诊断和最后诊断。如果医生要再次增加初步诊断或者输入修正诊断、补充诊断，选中病人后点击菜单栏的“诊断”。诊断按钮，输入修正诊断、补充诊断 (图062)选择相应的诊断类别(图063)6.3.2诊断的输入方法下诊断步骤：选择诊断类别书写诊断保存下诊断有两种方法：1、点击“常用”按钮，可以添加医生事先存好的常用诊断；2、点“添加”按钮，可以从ICD-10表里面查询诊断和输入ICD-10表里面没有的诊断，如：“急性阑尾炎”、“头痛查因?”、“腹痛查因?”等。 注意：如果查询不到诊断，可以自己输入进入，然后直接点“保存”按钮即可（如：腹痛查因?）。6.3.2.1查询和输入方法1、可以根据中文、拼音码、五笔码在ICD10表里面查询。2、输入ICD10表里面没有的诊断，如：“腹痛查因?” “左腓骨下段粉碎性开放性骨折”、方法：在诊断名称输完之后，不要按回车按钮，直接点“保存”按钮。(见图064)输完诊断后不要按回车，直接点“保存”按钮 (图064：下ICD10表里面没有的诊断)6.3.2.2如何下中医诊断的疾病诊断和证候诊断在诊断类别里面选择中医诊断，在下拉框中选择疾病诊断或证候诊断。如下图065 (图065)6.3.2.3掌握各种在中医疾病、症候库以及在西医诊断库查询诊断的方式输入字母查询：在诊断框中选择拼音码或五笔码，如下图066(图066) 然后在诊断名称中输入每个字的输入法首字母，如需要输入“气滞血瘀”这个名称，若拼音码，只需要在诊断名称里面输入“qzx”三个字母，就可以将这个证候诊断查询出来。或选了五笔码后，只需要在诊断名称中输入“r i t”，也同样可以查询出来。6.3.2.4下从属诊断将组号改为一样通过将这几个诊断的组号改为相同，在病历中系统会自动从相同组号的第二个诊断开始相对于第一个诊断自动缩进2个字。(见图067、068) (图067：从属诊断将组号改为一样) (图068：系统自动对诊断进行排版)6.3.2.5诊断下完并签完名后，发现诊断下错了，如何修改诊断（见3.6节）答：位于住院医生工作站主界面 “维护”菜单 修改诊断6.4书写首次病程记录写完住院病历后，首次病程记录自动生成。注意事项：在首次病程记录的输入界面，一定要注意在病例特点的1、2、3、4前面按回车，系统才会按病历规范的要求进行竖向排版。按回车按回车 (图069)6.5书写一般病程记录 6.5.1 掌握完成一般病程记录的过程单击左边病历树的“一般病程记录” 点“新增”按钮 在输入界面进行修改和输入 点“预览”按钮(点“表格”按钮可以返回到修改状态) 点“签名”按钮 输入自己的密码，病历保存。6.5.2 “主题”是如何使用的主题可以自己输入，也可以进行选择。如下图070(图070)6.5.3“复制”和“医嘱”按钮的使用如果病人的病情稳定，本次的描述与上次或前几次的类似，点击“复制”按钮，可以自动将上次或选中的病程记录复制到本次的记录中。点击“医嘱”按钮，可以将病人的医嘱包括中药处方的明细内容显示出来，并可以方便医生进行复制、粘贴。6.5.4补写或插入一条病程记录点“新增”按钮增加一条新的病程记录，修改默认的记录时间，签名保存后，系统会根据时间进行排序，自动将新增的病程记录插入到前面去。6.5.5 修改病程记录的时间时要注意的事项修改时间时，冒号(:)不能是中文的字符，否则签名时系统会提示格式不正确，不能保存。 (图071)6.5.6复制、粘贴其它的病历 书写病程记录时查看其它的病历项(首次病程记录等)的内容，并进行复制、粘贴。点击“ 一般病程记录” 点“ 新增” 选中需要复制或查看的病历项(如：首次病程记录) 点“ 右键” 选“显示当前病历” 选中抹黑要复制的内容，点右键复制 粘贴到一般病程记录上。6.5.7删除一条病程记录只有具有一定权限的医生才能进行删除操作。方法是选中要删除的病程记录，点“功能”菜单下面的“删除当前记录”，即可不留痕迹的删除选中的病程记录。(如图072)注意：一般让科室主任和科室骨干具有此权限。其它医生看不到这个菜单。 （图072：删除当前记录的位置）6.6书写出院记录或死亡记录选中该病人，点右键 点击“添加病历项目” 选中“出院记录”或“死亡记录”并添加到病人的病历树 点“新增” 在诊断框修改或下病人的最后诊断，并按保存 在出院记录的模板内书写出院记录。注意：写出院记录时，系统首先会跳出下最后诊断的框，并将最后诊断默认与初步诊断相同，可以将默认的诊断删除再添加。 然后才跳出写出院记录的模板。如果病人的最后诊断和入院诊断一致，则医生不需要输入内容，直接点击“保存”即可。七、办理病人转科7.1 医生工作(1) 医生全停长期医嘱 临时医嘱界面点右键“转科申请”，如果有提示有没有确认的检验、检查项目，医生点右键DC ，签名后再点“转科申请”(2) 医生完成并打印出除医嘱外的所有医生写的记录并在页脚手写签名；7.2 护士工作8.2.1 转出科室(1) 护士核对医嘱和费用，注意治疗项目的末日次数 点击菜单“病人管理” “床位管理” 转出选择转出科室；(2) 打印包括医嘱在内的所有护士写的记录并在页脚手写签名8.2.2 转入科室点击“病人管理”菜单 点“病人管理” 转入八、办理病人出院8.1 医生工作(1) 医生全停长期医嘱 如有带药，在临时医嘱开出院带药 临时医嘱界面点右键“出院申请”，如果有没有确认的检验、检查项目，医生点右键DC ，签名后再点“出院申请”(2) 医生完成并打印出除医嘱外的所有医生写的记录并在页脚手写签名；特别说明：医生开出出院带药后，打印出出院带药的处方交病人，然后让病人到出入收费处交清所有在院期间发生的费用 收费处人员在出院带药处方单上盖收费章 病人到中心药房或中药房取药。8.2 护士工作(1) 护士核对长嘱和临嘱，长嘱注意修改治疗项目的末日次数核对病人的所有费用或帐务 病人管理选中病人 点“预出院”(2) 出院体温单的录入，打印所有的护理记录并手写签名8.3 出入院收费处人员工作办理病人的结帐和清帐手续，打印发票给病人。九、出院、转科时打印病历9.1 病人出院时打印病历和医嘱对一般病人的病历打印，采