ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南 内容 一 我国高血压流行病学及治疗现状二 ACEI 抗动脉粥样硬化 双系统保护作用三 洛汀新中国人群大规模应用研究四 根据国际最新治疗指南管理患者 研究背景 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 从2001年4月至2002年2月在北京 上海 广州等148个城市 在53040例高血压病患者进行的临床观察 36176例我国高血压患者的危险性分析目的 研究中国高血压病人的流行病学特征年龄 18 90岁 女性39 0 各年龄组所占百分比 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 患者血压水平 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 危险因素 靶器官损害的定义 危险分层 患者 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 危险分层 血压 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 高血压的危害触目惊心 脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg 脑卒中增加50 舒张压每升高5mmHg 脑卒中增加46 冠心病的危险因素收缩压在120 139mmHg比 120mmHg者增加40 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg ESRD危险减少25 美国高血压的三率不高 年龄 18 74 SBP 140mmHgandDBP 90mmHg 或者服用抗高血压药物 SBP 140mmHgandDBP 90mmHg 百分比 JNCVI ArchInternMed 1997 0 20 40 60 80 治疗率 100 51 73 68 31 55 53 10 29 27 知晓率 控制率 HypertensionRemainsaPublicHealthIssue 我国高血压患病率愈来愈高 我国高血压的三率更低 内容 一 我国高血压流行病学及治疗现状二 ACEI 抗动脉粥样硬化 双系统保护作用三 洛汀新中国人群大规模应用研究四 根据国际最新治疗指南管理患者 肾素过多型 RAS激活 占65 钠 容量型 占35 一种药物对某种类型高血压有效 但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效 高血压的两种类型 LaraghJH etal AmJHypertens2003May 16 5 407 15 RAS抑制剂ACEI ARB BB利尿减容剂利尿剂 CCBRAS抑制剂对65 的大多数高血压患者有效 LaraghJH etal AmJHypertens2003May 16 5 407 15 相应的两大类降压药物 WillenheimerRetal EurHeartJ 1999 20 997 1008 Dahl fB JHumHypertens 1995 9 suppl5 S37 S44 DaughertyAetal JClinInvest 2000 105 1605 1612 FyhrquistFetal JHumHypertens 1995 9 suppl5 S19 S24 BoozGWetal HeartFailRev 1998 3 125 130 BeersMHetal edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed WhitehouseStation NJ MerckResearchLaboratories 1999 1682 1704 AndersonS ExpNephrol 1996 4 suppl1 34 40 FogoAB AmJKidneyDis 2000 35 179 188 血管紧张素 和靶器官损害 死亡 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化 Ang 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡 中风 高血压 心肌梗死 心力衰竭 肾功能衰竭 危险因素高血压糖尿病 组织损伤 冠心病等 重构 终末期病变 死亡 DzauV BraunwaldE AmHeartJ 1991 121 1244 1263 血管紧张素II AngII在心血管事件链中的核心作用 血管功能障碍 血管病变 靶器官功能异常 心衰 肾衰 氧化应激 内皮功能障碍 靶器官损害 动脉粥样硬化 AngII启动的炎症反应 DzauVJ Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury Satellitesymposium NewOrleans Louisiana March6 2004 阴阳失衡导致内皮功能紊乱 血管扩张生长抑制抗血栓抗炎症反应抗氧化应激 血管收缩促进生长促进血栓形成促进炎症反应促进氧化应激 AngII在动脉粥样硬化形成中起关键作用 AngII 血脂异常高血压 胰岛素 生长因子巨噬细胞血脂异常 内皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞受损内皮功能紊乱 增生迁移合成 动脉粥样硬化形成 DzauVJ JMycardIschemia 1995 7 suppl1 6 14 FusterV Circulation 1994 90 2126 2146RaijL AmJMed 1991 90 suppl2A 13s 18s AngII导致动脉粥样硬化 AngII在炎症反应中起关键作用 促进粘附分子 如VCAM 1 ICAM 1 和趋化蛋白 MCP 1 表达促进巨噬细胞的活化和迁移刺激超氧化产物产生 脂质过氧化和NO的灭活 导致氧化应激刺激生长因子 细胞因子 IL 6 和金属蛋白酶 如MMP 1 2 9 导致平滑肌细胞增生 迁移和肥大导致基质增生和间质纤维化 GibbonsGH ClinCardiol 1997 20 Suppl2 18 25 12 6 0 0 35 70 抑制AngII 抗氧化应激纠正内皮功能紊乱 内皮功能 抗氧化水平 对照CADACEI 对照ACEI 血管舒张 Ec SOD水平 HornigBetal Circulation 2001 ACEI的双系统保护作用 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 Ang 1 7 和缓激肽 协同拮抗Ang 的不良作用 缓激肽 Ang 1 7 血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激 AngII 血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激 升高 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 改善内皮功能的治疗策略 保持阴阳平衡 ACEI ACEI NO O2 氧化LDL TNF AngII 升高Ang 1 7 升高缓激肽 OONO NO2 OH 调节血管弹性 内皮介导血管舒张基因表达 抑制血管壁增生过程 BrittenMB etal JInternMed 1999 245 315 327 0 10 20 30 40 50 46 5 40 5 32 9 34 0 32 1 31 9 HigashiY etal JAmCollCardiol 2000 35 284 291 ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较 高血压患者 N 296 未治疗组 N 47 最大前臂血流 mL min 100mL组织 血压正常ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂未治疗组 ACEI组vs钙拮抗剂组P 0 01 阻滞剂组P 0 01利尿剂组P 0 05未治疗组P 0 01 20181614121086420 ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响 前臂FMD 基线6个月 利尿剂 N 19 阻滞剂 N 21 钙拮抗剂 N 31 ACEI N 35 P 0 01与其他组相比N 106例绝经后妇女服用研究药物DBP 90mmHg RossiR etal JAmCollCardiol 2000 35 supplA Abstract860 1 ACEI在血浆和组织中的相对亲和力 血浆喹那普利拉 贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 组织贝那普利拉 喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 高 低 DzauVJ etal AmJCardiol2001 88 suppl 1L 20L 内容 一 我国高血压流行病学及治疗现状二 ACEI 抗动脉粥样硬化 双系统保护作用三 洛汀新中国人群大规模应用研究四 根据国际最新治疗指南管理患者 洛汀新 中国人群大规模应用研究 洛汀新 上市后3年流行病学监测 国家 九五 科技攻关基金资助项目 96 906 02 05 中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系 中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期 研究设计 入组1831例 收缩压 SBP 140mmHg 18 7kPa 和 或舒张压 DBP 90mmHg 12 0kPa 确定为原发性高血压患者监测始于1997年 完成3年随访 开始用药后对研究对象每月随访1次通过问卷调查和体格检查收集到如下信息 1 一般人口学特征 疾病史 既往高血压治疗情况 2 随访和退出情况 3 用药情况 4 血压测量 5 药物不良反应发生情况 研究对象特征 入组时的年龄范围为35 88岁男性59 5 女性40 5 研究对象用药前血压平均水平为 SBP 152 5 15 8 mmHg DBP 94 9 8 8 mmHg 用药情况 87 9 的患者单独使用洛汀新 治疗合并用药为双氢克尿噻90 的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平 15mg d洛汀新 治疗用药剂量最高40 0mg d 结果 87 9 以洛汀新 单药治疗为主服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高3年左右时SBP达标率为75 7 DBP达标率达到87 4 而总体达标率为71 5 SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降约10mmHg 洛汀新显著降低收缩压和舒张压 SBP15mmHg DBP10mmHg SBP每降低10 14mmHg DBP降低5 6mmHg 卒中危险性可降低约2 5 冠心病降低1 6 心血管事件降低约1 3 1 洛汀新 与非洛地平的降压有效率相同 系统治疗后单药有效率的变化 60 3 62 1 55 9 55 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12个月 24个月 洛汀新 n 1831 非洛地平 n 1655 有效率 国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治 CCPACH 洛汀新 单药降压达标率高达71 5 71 5 达标率 WHO ISH高血压指南 JNCVII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140 90mmHg 不同性别随访结束时达标率 SBP SBP DBP DBP 治疗前治疗结束时 SBP DBP DBP DBP SBP SBP 不同年龄随访结束时达标率 治疗前治疗结束时 药物不良反应 未见严重的不良反应发生 如血管神经性水肿364例 19 87 有咳嗽不良反应其次为头晕 2 6 咽喉痒 1 9 头痛 0 5 恶心 0 25 腹泻和出汗 0 4 结论 对不同性别 年龄的高血压患者 洛汀新 均有长期稳定的降压效果 71 5 的患者血压达到140 90mmHg目标水平3年左右时收缩压达标率为75 7 舒张压达标率达到87 4 洛汀新 对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性 适合我国高血压患者长期治疗 内容 一 我国高血压流行病学及治疗现状二 ACEI 抗动脉粥样硬化 双系统保护作用三 洛汀新中国人群大规模应用研究四 根据国际最新治疗指南管理患者 根据强适应证选用药物利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 有强适应证 血压没有达标 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须 130 80mmHg 初始药物治疗 生活方式改变 2期高血压 SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 大多数患者需两种药物合用 常用利尿剂 ACEI 或ARB 或 受体阻滞剂 或CCB 1期高血压 SBP140 159或DBP90 99mmHg 多数应用噻嗪类利尿剂 可考虑应用ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合应用 没有强适应证 JNC7高血压治疗流程图 ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要美国心脏病学会 美国心脏协会实用指南工作组报告 ACC AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST ElevationMyocardialInfarction ExecutiveSummaryAReportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines Circulation2004 110 588 636 药物处方中有关肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂I类 1 STEMI恢复期能耐受ACEI的患者 应予ACEI口服 并应长期应用 证据等级 A 2 有心力衰竭的临床或放射学表现 或者LVEF 0 40的STEMI患者 如不能耐受ACEI 应该给予ARB 此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效 证据等级 B ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要 I类 3 STEMI后的患者 如果没有明显的肾功能障碍 男性血肌酐应 2 5mg dL 女性血肌酐应 2 0mg dL 或者高钾血症 血钾应 5 0mEg L 并且已经在服用治疗剂量的ACEI LVEF 0 40 存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者 应该长期服用醛固酮拮抗剂 证据等级 A ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要 药物处方中有关肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂 ARB在STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究 考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验 ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药 对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者 可单用缬沙坦治疗 目标剂量为160mg每日二次 缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要 药物处方中有关肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂 二级预防中有关肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂I类 1 如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服 并应长期应用 证据等级 A 2 如有没有显著的肾功能障碍 男性血肌酐应 2 5mg dL 女性血肌酐应 2 0mg dL 或者高钾血症 血钾应 5 0mEg L 目前已经在服用治疗剂量的ACEI LVEF 0 40 存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者 应该长期服用醛固酮拮抗剂 证据等级 A 3 有心力衰竭的临床或放射学表现 或者LVEF 0 40的STEMI患者 如不能耐受ACEI 应该给予ARB 缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的 证据等级 B ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要 二级预防中有关肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂IIa类 1 能耐受ACEI的STEMI患者 如果从临床或放射学的角度发现合并心衰 或LVEF 0 40 在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品 缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的 证据等级 B IIb类 1 STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF 0 40 可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB 证据等级 B ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要 目标吸烟 目标是完全戒烟血压控制目标 低于140 90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130 80mmHg ST段抬高心肌梗死诊治指南 实施概要二级预防 推荐干预措施确定吸烟量 竭力鼓励患者和家属停止吸烟和被动吸烟 提供咨询 药物治疗 包括尼古丁替代和安非他酮 和正规恰当的戒烟程序 如果血压高于或等于120 80mmHg 所有患者开始改变生活方式 控制体重 体力活动 减少饮酒 限