蒋朱明教授国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学TTTPPT课件

1 第6届 肠外肠内营养学分会 年会主席 副主席 各位国内外嘉宾 为年会顺利召开而操劳的组委会 工业界联络委员会和众多的志愿者 本节报告会的主持人 早上好汇报题目 国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学T1 T2 T3曁 蒋朱明 朱预 张燕舞 王杨等医科院北京协和医学院北京协和医院 蒋朱明 朱预等 医科院医学信息学研究所 张燕舞 医科院北京协和医学院阜外医院 王杨 2012 6 2 此20分钟汇报 期望起到抛砖引玉的功能 推荐终身学习 Life Long Learning LLL 如果是笨人 只能多化时间学习 以弥补笨拙汇报我们工作 检查我们工作 互动2004 12 3 分会 成立7余年来的学习情况Kondrup是ESPEN营养风险筛查工作组组长 在中国说 他也需要继续学习 营养支持与结局 成本 效果 汇报我们实际工作用实际行动支持第6届年会主题 3 此20分钟汇报 期望起到抛砖引玉的功能 3 建议复习基本理念 中我被反复 洗脑 4 时间有限 NUSOC数据库 已经发表20 篇核心期刊 4篇SCI 无时间详细汇报 全国各单位已发160篇有营养风险关文章 其中核心期刊发表120篇5 2000年后 国内临床营养支持患者是以百万级计出现用不用 如何用 是否可能改善结局 如何结合医疗保险的要求 和如何结合不知什么时候开始的按病种核算 DRG 4 转化医学T1 T2 T3 Reference DoughertyD ConwayPH The 3T s roadmaptotransformUShealthcare the how ofhigh qualitycare JAMA 2008 299 19 2319 2321 5 T1 T2 T3代表3个转化医学的三个步骤 阶段 营养用药目前在中国与T2 T3DoughertyD ConwayPH The 3T s roadmaptotransformUShealthcare the how ofhigh qualitycare JAMA 2008 299 19 2319 2321 转化医学T1 T2 T3结合肠外肠内营养学 6 为 规范应用 患者受益 复习那些基本理念 营养不良 肥胖 不足 营养不足 就是不足营养风险 发生不利结局的风险营养不良风险 发生营养不良的风险营养不良筛查工具 营养不良有关 参考文献KondrupJ RasmussenHH HambergOetal ESPENWorkingGroup NutritionalRiskScreening NRS2002 anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials ClinNutr2003 22 321 36 7 为 规范应用 患者受益 复习那些基本理念 筛查 是否需要营养支持 评定 不单是SGA 干预 规范应用PNENReference MuellerC CompherC Eleen DMetal NutritionScreening Assessment anInterventioninAdults ASPENGuidelines JPEN2011 351 16 24 8 为 规范应用 患者受益 复习那些基本理念 营养支持 1 补充2 支持3 治疗过分强调 营养治疗 医疗保险 有DRGCode 后果 营养支持疗法 Nutritionsupporttherapy 1 补充2 支持3 治疗参考文献 MuellerC CompherC Eleen DMetal NutritionScreening Assessment andInterventioninAdults ASPENGuidelines JPEN2011 351 16 24中华医学会肠外肠内营养学分会 肠外肠内营养学临床指南 2006中华医学会肠外肠内营养学分会 肠外肠内营养学临床指南 2008 9 规范应用 患者受益 美国临床营养杂志主编 AJCN IF6 6 儿科教授 DennisBier 结局为基础 Outcomebasedclinicalnutrition 的临床营养 即 患者受益为基础 左二DennisBier 10 为 规范应用 患者受益 复习那些基本理念 感染相关并发症 营养有关出院标准 2012 2014分会将修订指南和规范 制定指南的指南 Oxford推荐分级 GRADE分级分级 分会 教材 推广 分会 指南 规范 为基础参考文献 Americancollegeofchestphysicians societyofcriticalcaremedicineconsensusconference Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis CritCareMed 1992 20 864 874JohansenN KondrupJ PlumLMetal Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk ClinNutr 2004 23 539 550Etc 11 NutritionsupportforthePatientsatNutritionalRisk noriskBasedon128RCTreports灰色 结局有改善黑色 结局没有改善 CitedwithauthorPermission此处肝硬变指酒精性 Reference KondrupJetal ClinicalNutrition 2003 Figurecitedwithauthor spermission 营养风险理念 12 桂林 2005 2012 难度 从第一阶段 第二阶段 第三阶段逐步加大 有的中心退出 有的无产出 也有新加入 13 遵循转化医学T1 T2 T3的我国肠外肠内营养学 T1 检测哪些医疗措施是有效的临床有效性研究T1 T2T2 检测哪些人在有希望的治疗中受益NRS2002tool结局研究T2 T3T3 检测怎样提供高质量的医疗保障测量和计算医疗质量及成本T3 Reference DoughertyD ConwayPH The 3T s roadmaptotransformUShealthcare the how ofhigh qualitycare JAMA 2008 299 19 2319 2321 14 T1 实验室 临床 1 50年代 临床有需求1961 1966曾宪九领导团队在北京协和医院建立外科代谢与营养实验室1966停止 1976恢复2 1960 1965followingHarvardSurgeonMoreFD MetabolicCareofSurgicalPatient 1959 吴肇光团队 曾宪九团队 探索试用 水解蛋白和高渗葡萄糖 无论文 无文献记录 Reference 冯传宜 吴英恺 外科病人的蛋白质营养 曾宪九 水与盐的平衡 于吴英恺主编 外科基本问题 人民军医 1952 15 T1 实验室 临床 LAB CLIN 1961体液 水盐代谢 氮平衡临床医师做实验室研究 曾宪九费立民蒋朱明 Reference 陈敏章 蒋朱明等 临床水与电解质平衡 人民卫生出版社 1974 1982 16 T1 实验室 临床 60年代实验室研究 体液 水盐代谢 氮平衡1984 营养支持会诊小组 NST 2002 基本外科PNEN中心多学科协作平台 Reference 陈敏章 蒋朱明等 临床水与电解质平衡 人民卫生出版社 1974 1982 1999 17 T1 实验室 临床 静脉营养国内临床实用报告 北京首都 协和 医院基本外科1978全国外科大会报告 附16mm电影 临床实用静脉营养的报告34年左右 文革后 Reference 蒋朱明 朱预 张思源 静脉营养治疗外科危重病人 中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要 1978 会议 273页 18 T1 实验室 临床 Reference 蒋朱明 朱预 张思源 静脉营养治疗外科危重病人 中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要 1978 会议 273页 19 T1 实验室 临床 1979北京EN PN 1 南京Nanjing 肠外营养PN邹忠寿 黎介寿 顾寿年 静脉高价营养疗法在儿外科的应用 江苏医药 1979 5 5 72 上海Shanghai 肠外营养PN吴肇汉 吴肇光 外科重危病人应用静脉营养疗法的一些体会 上海医学 1979 2 1 19 233 北京Beijing PN EN蒋朱明 朱预 张思源 曾宪九 静脉营养与要素饮食应用于肠瘘治疗 中华外科杂志 1979 17 1 140 43 PubMedID 21800 20 T21979 21世纪开始阶段 上海 短肠综合征 All in one等等南京 肠瘘 短肠综合征 肠功能研究等等北京 营养素与临床效果 结局 Gutbarrier 1989 2002 2000新世纪后 PN EN以百万计目前接受营养支持的患者 仅一部分 营养不足 营养风险 目前很少见到70 80年代的重症患者 见下图 21 早年接受PNEN患者 目前只占接受营养支持患者 0 1 Wt FistulaoutputNitrogenbalanceCalorieintakePN EN 1979 6 15Patient LocalmadeENpump 22 T2 检测哪些人有可能从PNEN受益 那些患者需要给予患者营养支持 营养支持能否改善结局 患者受益 营养风险筛查功能 有疑问加营养评定 Assessment Organfunctions SGA BodyComposition 23 T2 CSPENSINCE2004 12 3 2002以北京协和医院为依托 申请多学科 肠外肠内营养学分会 CSPEN 外科分会 已有 外科营养学组 发起人 王宝恩 消化 葛可佑 营养 陆兆麟 内分泌 蒋朱明 基外 刘又宁 呼吸 蔡威 儿外 吴蔚然 基外 经民政部 国家科委批准 肠外肠内营养分会 成立 24 T2 T3NUSOC数据库 第一届常委会组建协作组 经历29次 工作坊 第1阶段描述性Prevalence Descriptive T2数万病例资料 核心期刊20 SCI2 第2阶段Outcome Cohort T2 T3近千病例资料 SCI2 第3阶段Outcome Cost Effective Cohort T3数百病例资料 完成稿件1 25 营养支持对有营养风险患者结局影响 并发症发生率在营养支持群体明显比无营养支持群体低 8 7 v18 4 P 0 019 卡方检验 参考 李磊等未发表资料参考文献 JieB JiangZM NolanMT EfronDT ZhuSN YuK KondrupJ Impactofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk Amulticenter prospectivecohortstudyinBaltimoreandBeijingteachinghospitals Nutrition 2010 26 1088 26 T3 改善医疗质量 成本 效果 大众受益 第3阶段 Cohort RCT 与T3有关患者是否受益 结局 是否降低感染相关并发症 是否缩短住院时间 等 27 T3 有关医疗改革 NRS2002connectedwithNationalCatalogforReimbursement 2009version 28 规范临床营养支持 DRG需要数据库 陈竺部长 MinisterofMOH 医院将改革 住院患者按病种付费 DiagnosisrelatedGroup DRG 发挥医保在支付制度改革中的关键作用引进先进的支付手段 比如按病种付费 DRG 县级医院试点 医保省钱 个人减少负担 医务人员收入增加 北京晨报2012 3 4 29 规范临床营养支持 DRG 数据库