美国NLA血脂异常管理指南解读

直击ASCVD以患者为中心的他汀治疗 2014美国NLA血脂异常管理建议解读 2014年NLA血脂异常管理建议正式发布旨在协调过去发布的血脂异常管理指南 2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于 JournalofClinicalLipidology JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 由美国血脂异常领域的专门学术机构 美国国家脂质协会 NLA 制定旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议证据来源 RCT研究 包括主要终点研究 亚组分析和队列分析 以及流行病学 机制和基因的研究等 NLA指南发布历经了草案 意见征集 终稿这一过程 公开征集意见和建议 可登陆以下网站提交www lipid org publiccomments1 Part1 Part2和fullreport 草案 意见征集 终稿 2014年5月2日草稿发布1 2014年5月31日截止1 2014年9月15日发布JournalofClinicalLipidology2 待发表JournalofClinicalLipidology1 1https www lipid orgpatient centered2JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 2014NLA指南全面关注以患者为中心的血脂异常管理 Part1 Part2 已发布 待发布 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 六大内容 背景 对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率 血脂异常管理贡献巨大1 2 2014年美国HeartDiseaseandStrokeStatistics数据显示 过去十年间 CVD发病率渐趋下降1 NLA指南指出 对此血脂异常管理功不可没2 1 GoAS etal Circulation 2013 129 3 e28 e292 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 原则 血脂管理要以患者为中心 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 以患者为中心 要求临床判断必须考虑每个患者的环境 目的和个人偏好 干预目标 血脂异常管理旨在降低ASCVD风险 ASCVD 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 ASCVD风险评估 NLA指南采用Framingham危险评估方案界定不同危险分层 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014 8 5 473 88 ASCVD风险评估 部分节选 慢性肾病3B期 GFR30 44mL min 1 73m2 慢性肾病4期 GFR15 29mL min 1 73m2 2014NLA指南2 2013ACC AHA指南1 与ACC AHA指南相比 NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1 2 ASCVD包括以下疾病 心肌梗死 MI 或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作 TIA 缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病 含踝肱比 0 90 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病 如 冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块 管腔狭窄 50 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 基于危险评估 分层血脂管理 继续保留治疗目标值 NLA指南保留了降胆固醇治疗目标值 符合目前临床医生习惯 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 药物治疗 必须以患者为中心 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 NLA指南核心结论 致动粥胆固醇的升高是动脉粥样硬化的根源 而动脉粥样硬化是大多数ASCVD事件的关键 降低致动粥胆固醇水平能降低ASCVD风险 且风险降低程度与致动粥胆固醇降低水平相关 应根据患者发生ASCVD事件的风险调整治疗强度 动脉粥样硬化通常在生命早期开始 因此 评估治疗的获益和风险时 应考虑中长期和终生风险 对需要降脂药物治疗的患者 他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式 应同时适当管理非血脂相关的ASCVD危险因素 尤其是高血压 吸烟和糖尿病 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 NLA指南明确指出 患者血脂达标后应继续降脂治疗 尤其是ASCVD极高风险患者 一旦患者血脂达标 应每4 12个月定期监测血脂水平 以确认患者血脂持续达标和患者依从性在使用高强度他汀治疗的患者中 血脂可能降至一个较低的水平 如LDL C 40mg dL 目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害 所以 上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗 尤其是那些ASCVD风险极高的患者 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 综观指南的ASCVD管理 具体推荐不同 但核心理念一致1 3 共同理念 针对高危ASCVD患者 必要时需强化 降低ASCVD事件 他汀是首选 核心目标 降低ASCVD事件 1 ExpertDyslipidemiaPanel JClinLipidol 2013Nov Dec 7 6 561 5 2 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 3 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 立普妥 大量高质量RCT研究为指南提供坚实循证基础 表示研究结果为阳性 表示研究结果为阴性 确诊的ASCVD 糖尿病 ASCVD高风险 MIRACL SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 8PROVEIT CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504GREACE AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 220 8ALLIANCE KorenMJ etal JACC 2004 44 1772 9TNT LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 14 1425 35IDEAL PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 45SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 59CARDS ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 96ASCOT LLA SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58ATOZ deLemosJA etal JAMA 2004 292 11 1307 16 4S Lancet 1994 344 8934 1383 9HPS Lancet 2002 360 7 22PACT ThompsonPL etal AmHeartJ 2004 148 1 e2LIPID NEnglJMed 1998 339 19 1349 57CARE SacksFM etal NEnglMed 1996 335 14 1001 9ALLHAT LLT JAMA 2002 288 2998 3007FLORIDA LiemAH etal EurHeartJ 2002 23 24 1931 7LIPS SerruysPW etal JAMA 2002 287 24 3215 22 立普妥 六大里程碑研究涵盖5大确诊ASCVD或ASCVD高危人群 PROVEIT1死亡或主要心血管事件 16 P 0 005 SPARCL2致死性或非致死性卒中 16 P 0 03 GREACE3冠脉死亡风险 47 P 0 0017 TNT4主要心血管事件 22 P 0 001 CARDS5主要心血管事件 37 P 0 001 ASCOT LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病 36 P 0 0005 PROVEIT CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 59GREACE AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 220 8TNT LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 14 1425 35CARDS ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 96ASCOT LLA SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和脑卒中 致死性和非致死性 立普妥 被证实可显著减少主要ASCVD事件 风险 心梗 不稳定性心绞痛需再次入院 血运重建 至少在随机30天后发生 和卒中 冠心病死亡 非致死性非手术相关心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中 立普妥 六大里程碑研究1 6被多项指南引用 1 PROVEIT CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504 2 SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 59 3 GREACE AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 220 8 4 TNT LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 14 1425 35 5 CARDS ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 96 6 ASCOT LLA SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 7 Circulation 2004 110 227 239 8 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419 9 P22 9StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 10 DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 80 11 FurieKL etal Stroke 2011Jan 42 1 227 76 12 EurHeartJ 2011Jul 32 14 1769 818 13 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 14 Garber etal EndocrPract 2013May Jun 19 3 536 57 15 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 16 KernanWN etal Stroke 2014 45 7 2160 2236 17 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 98 18 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 2014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗 NICEclinicalguideline181 Issued July2014 2014年7月 英国NICE血脂指南发布 对心血管疾病一级 二级预防的他汀治疗策略提出新推荐 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量 立普妥 中国批准剂量范围内降低LDL C幅度最大他汀 RabarS etal BMJ2014 349 g4356可定 产品说明书 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2005 9 8 来自药品和保健产品监管机构 MHRA 的建议 高剂量 80mg 辛伐他汀增加肌病发生风险 80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1 立普妥 产品说明书 2014年9月12日版NewmanCBetal AmJCardiol2006 97 61 67可定 产品说明书 20140102版AmJTher 2012 19 3 164 173 与瑞舒伐他汀不同 立普妥 在以下方面的安全性已被证实 立普妥 10 80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性 回顾性分析 入选58项立普妥随机对照研究 共77 949例患者数据 其中3191例为亚裔患者 评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性1 ChanJetal PosterGW23 e2689 presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology GW ICC Beijing China 立普妥 产品说明书 2014年9月12日版 立普妥 产品说明书提示 立普妥 偶可引起肌病 详细不良反应及处理请参考说明书2 立普妥 使用经验丰富 值得信赖 17年1的真实世界使用经验 137个2国家正在使用 2 5亿3病人年的用药经验 在广泛人群中的丰富研究4 9 Dataonfile 1Dataonfile 2Dataonfile 3PROVEIT CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 59GREACE AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 220 8TNT LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 14 1425 35CARDS ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 96A