静脉输血法并发症的预防及处理

宜宾县中医医院内科 静脉输血法并发症的预防及处理规范 黄平容2016 04 静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法 包括输入全血 成分血和血浆增量剂 是治疗外伤 失血 感染等疾病引起的血液成分丢失和血容量降低的重要手段 能补充血容量 增加心排出量 提高血压 改善循环 能促进携氧功能 增加血浆蛋白 能供给各种凝血因子 有助于止血 能增加免疫球蛋白 增强免疫力 直接换救患者的生命 输血作为一种治疗手段已广泛应用于临床实践中 输血虽然有不可替代的治疗作用 但同时应当注意血液制品也有潜在的危险性 再加之由于医务人员的操作及患者的体质等原因 仍有3 10 的患者可发生不同程度的不良反应及相关疾病 如 非溶血性发热反应 过敏反应和变态反应 溶血反应 循环负荷过重 肺水肿 出血倾向 枸橼酸钠中毒反应等等 因此必须严密观察输血后的并发症 积极地给予预防和处理 静脉输血的定义 1 补充血容量 增加有效循环血量 改善心肌功能和全身血液灌流 提升血压 增加心排出量 促进循环 用于失血 失液引起的血容量减少或休克患者 2 纠正贫血 增加血红蛋白含量 促进携氧功能 用于血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的患者 3 补充血浆蛋白 增加蛋白质 改善营养状态 维持血浆胶体渗透压 减少组织渗出和水肿 保持有效循环血量 用于低蛋白血症以及大出血 大手术的患者 4 补充各种凝血因子和血小板 改善凝血功能 有助于止血 用于凝血功能障碍及大出血的患者 5 补充抗体 补体等血液成分 增强机机免疫力 提高机体抗感染的能力 用于严重感染的患者 6 排除有害物质 改善组织器官的缺氧状况 用于一氧化碳 苯酚等化学物质中毒 因为上述物质中毒时 血红蛋白失去运氧能力或不能释放氧气以供机体组织利用 此外 溶血性输血反应及重症新生儿溶血病时 可采用换血法 也可采用换血浆法以达到排除血浆中的自身抗体的目的 静脉输血的目的 1 输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验 2 无论是输全血还是输成分血 均应选用同型血液输注 但在紧急情况下 如无同型血 可选用O型血输给患者 型血的患者除可接受 型血外 还可以接受其他异型血型的血 型血和 型血 但要求直接交叉配血试验阴性 不凝集 而间接交叉试验可以阳性 凝集 因为输入的血清中的抗体可被受血者体内大量的血浆稀释 而不足以引起受血者的红细胞的凝集 故不出现反应 因此 在这种特殊情况下 必须一次输入少量血 一般最多不超过400ml 且要放慢输入速度 3 患者如果需要再输血 则必须重新做交叉配血试验 以排除机体已产生抗体的情况 静脉输血的原则 适应症 1 各种原因引起的大出血为静脉输血的主要适应证 一次出血量小于500ml时 机体可自我代偿 不必输血 失血量在500 800ml时 需要立即输血 一般首选晶体溶液 胶体溶液或少量血浆增量剂输注 失血量大于1000ml时 应及时补充全血或血液成分 值得注意的是 血或血浆不宜用做扩容剂 晶体结合胶体扩容是治疗失血性休克的主要方案 血容量补足之后 输血目的是提高血液的携氧能力 此时应首选红细胞制品 2 贫血或低蛋白血症输注浓缩红细胞 血浆 白蛋白 3 严重感染输入新鲜血以补充抗体 切忌使用库存血 4 凝血功能障碍输注相关血液成分 静脉输血的适应症 静脉输血的禁忌证 静脉输血的禁忌证包括 急性肺水肿 充血性心力衰竭 肺栓塞 恶性高血压 真性红细胞增多症 肾功能极度衰竭及对输血有变态反应者 静脉输血的禁忌症 1 在取血和输血过程中 要严格执行无菌操作及查对制度 在输血前 一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对 避免差错事故的发生 2 输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水 以防发生不良反应 3 血液内不可随意加入其它药品 如钙剂 酸性及碱性药品 高渗或低渗液体 以防血液凝集或溶解 4 输血过种中 一定加强巡视 观察有无输血反应的征象 并询问患者有无任何不适反应 一旦出现输血反应 应立刻停止输血 并按输血反应进行处理 5 严格掌握输血速度 对年老体弱 严重贫血 心衰患者就谨慎 滴速快慢 6 输完的血袋送回输血科保留24小时 以备患者在输血后发生反应时检查分析原因 静脉输血的注意事项 健康教育 1 向患者说明输血速度调节的依据 告知患者勿擅自调节滴数 2 向患者介绍常见输血反应的症状和防治方法 并告知患者 一旦出现不适症状 应及时使用呼叫器 3 向患者介绍输血的适应证和禁忌症 4 向患者介绍有关血型的知识及做血型鉴定及交叉配血的试验意义 静脉输血法并发症的预防及处理规范 发热反应过敏反应溶血反应循环负荷过重 急性左心衰 出血倾向枸橼酸钠中毒反应低体温 一 发热反应 发生原因 1 外来性或内生性致热原 如蛋白质 细菌的代谢产物或死菌等 污染保存液或输血用具 输血后即可引起发热反应 2 免疫反应 患者血内有白细胞凝集素 白细胞抗HLA 粒细胞特异性抗体或血小板抗体 输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用 引起发热 主要出现在反复输血的患者或经产妇中 3 输血时没有严格遵守无菌操作原则 造成污染 一 发热反应 临床表现 发生在输血过程中或输血后1 2h内 初起发冷或寒颤 继之体温逐渐上升 可高达39 40 伴有皮肤潮红 头痛 恶心 呕吐等症状 多数患者血压无变化症状持续时间长短不一 多于数小时内缓解 少有超过24h者 少数反应严重者可出现抽搐 呼吸困难 血压下降 甚至昏迷 一 发热反应 预防及处理 1 严格管理血库保养液和输血用具 采用无热原技术配制保养液 严格清洗 消毒采血和输血用具 或用一次性输血器 可去除致热原 2 输血前进行白细胞交叉配合试验 选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞 可以减少免疫反应所致的发热 3 一旦发生发热反应 立即停止输血 所使用过的血液废弃不用 如病情需要可另行配血输注 4 遵医嘱予抑制发热反应的药物如阿司匹林 首次剂量1g 然后每1h一次 共3次 伴寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪25mg或度冷丁5Omg等对症治疗 严重者予以肾上腺皮质激素 5 对症处理 高热时给予物理降温 畏寒 寒战时应保暖 给予热饮料 热水袋 加盖厚被等积极处理 严密观察体温 脉搏 呼吸和血压的变化并记录 6 将输血器 剩余血连同血袋一并送检 二 过敏反应 发生原因 1 输入血液中含有致敏物质 如献血员在献血前4h之内曾用过可致敏的药物或食物 2 患者呈过敏体质 输入血液中的异体蛋白质同过敏机体组织细胞结合 形成完全抗原而致敏所致 3 多次输血的患者 可产生过敏性抗体 抗原和抗体相互作用而产生过敏反应 二 过敏反应 临床表现 多数患者发生在输血后期或即将结束时 也可在输血刚开始时发生 表现轻重不一 轻者出现皮肤荨麻疹或瘙痒 轻度血管神经性水肿 表现为眼睑 口唇水肿 严重者出现咳嗽 呼吸困难 喘鸣 面色潮红 腹痛 腹泻 神志不清 休克等症状 可危及生命 二 过敏反应 预防及处理 1 勿选用有过敏史的献血员 2 献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白 高脂肪饮食 宜食用少量清淡饮食或糖水 3 既往有输血过敏史者应尽量避免输血 若确实因病情需要须输血时 应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞 输血前0 5h口服抗组胺药或使用类固醇类药物 4 输血前详细询问患者的过敏史 了解患者的过敏原 寻找对该过敏原无接触史的供血者 5 患者仅表现为局限性皮肤搔痒 荨麻疹或红斑时 可减慢输血速度 不必停止输血 口服抗组胺药如苯海拉明25mg 继续观察 反应重者须立即停止输血 保持静脉畅通 严密观察患者的生命体征 根据医嘱给予0 1 盐酸肾上腺素0 5 1m1皮下注射 6 过敏反应严重者 注意保持呼吸道通畅 立即予以高流量吸氧 有呼吸困难或喉头水肿时 应及时作气管插管或气管切开 以防窒息 遵医嘱给予抗过敏药物 如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射 地塞米松5mg静脉注射 必要时行心肺功能监护 三 溶血反应 发生原因 1 输入异型血 即供血者和受血者血型不符 造成血管内溶血 一般输入10 15m1即可产生症状 2 输血前红细胞已被破坏发生溶血 如血液贮存过久 保存温度不当 血库冰箱应恒温4 血液震荡过剧 血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH值的药物 血液受到细菌污染等 均可导致红细胞大量破坏 3 Rh因子所致溶血 人类红细胞除含有A B凝集原外 还有另一种凝集原 称Rh因子 我国人口99 为阳性 1 为阴性 Rh阴性者接受Rh阳性血液后 其血清中产生抗Rh阳性抗体 当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应 一般在输血后1 2h发生 也可延迟至6 7天后出现症状 4 输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应 三 溶血反应 临床表现 1 为输血中最严重的反应 开始阶段 由于红细胞凝集成团 阻塞部分小血管 可引起头胀痛 面部潮红 恶心呕吐 心前区压迫感 四肢麻木 腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状 中间阶段 由于凝集的红细胞发生溶解 大量血红蛋白散布到血浆中 可出现黄疽和血红蛋白尿 同时伴有寒战 高热 呼吸急促和血压下降等症状 最后阶段 由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管 遇酸性物质变成结晶体 致使肾小管阻塞 又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血 缺氧而坏死脱落 也可导致肾小管阻塞 患者出现少尿 无尿等急性肾功能衰竭症状 可迅速死亡 2 溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7 14天 表现为不明原因的发热 贫血 黄疽和血红蛋白尿等 3 还可伴有出血倾向 引起出血 三 溶血反应 预防及处理 1 认真做好血型鉴定和交叉配血试验 2 加强工作责任心 严格核对患者和供血者姓名 血袋号和配血报告有无错误 采用同型输血 3 采血时要轻拿轻放 运送血液时不要剧烈震荡 严格观察储血冰箱温度 并详细记录 严格执行血液保存规则 不可采用变质血液 4 一旦怀疑发生溶血 应立即停止输血 维持静脉通路 及时报告医生 5 溶血反应发生后 立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆色泽 若呈粉红色 可协助诊断 同时测定血浆游离血红蛋白量 三 溶血反应 6 核对受血者与供血者姓名和AB0血型 Rh血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重做AB0血型 Rh血型 不规则抗体及交叉配血试验 7 抽取血袋中血液做细菌学检验 以排除细菌污染反应 8 维持静脉输液 以备抢救时静脉给药 9 口服或静脉滴注碳酸氢钠 以碱化尿液 防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管 10 双侧腰部封闭 并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法 以解除肾血管痉挛 保护肾脏 11 严密观察生命体征和尿量 尿色的变化并记录 同时做尿血红蛋白测定 对少尿 无尿者 按急性肾功能衰竭护理 如出现休克症状 给予抗休克治疗 12 心理护理 安慰患者消除其紧张 恐惧心理 四 循环负荷过重 急性左心衰 发生原因 由于输血速度过快 短时间内输入过多血液 使循环血容量急剧增加 心脏负荷过重而引起心力衰竭和急性肺水肿 多见于心脏代偿功能减退的患者 如心脏患者 老年人 幼儿或慢性严重贫血患者 红细胞减少而血容量增多者 四 循环负荷过重 急性左心衰 临床表现 1 表现为输血过程中或输血后患者自诉胸闷 呼吸困难 发绀 咳嗽 大量粉红色泡沫痰 严重者可导致死亡 2 体查 患者常端坐呼吸 颈静脉怒张 听诊肺部有大量水泡音 中心静脉压升高 3 胸部摄片显示肺水肿影像 四 循环负荷过重 急性左心衰 预防及处理 1 严格控制输血速度和短时间内输血量 对心 肺疾患者或老年 儿童尤应注意 2 出现肺水肿症状 立即停止输血 及时与医生联系 配合抢救 协助患者取端坐位 两腿下垂 以减少回心血量 减轻心脏负担 3 加压给氧 可使肺泡内压力增高 减少肺泡内毛细血管渗出液的产生 同时给予20 30 乙醇湿化吸氧 因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力 使泡沫破裂消散 从而改善肺部气体交换 迅速缓解缺氧症状 但要注意吸入时间不可过长 以免引起乙醇中毒 4 遵医嘱予以镇静 镇痛 利尿 强心 血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷 同时应严密观察病情变化并记录 5 清除呼吸道分泌物 保持呼吸通畅 定时给患者拍背 协助排痰 并指导患者进行有效呼吸 6 必要时用止血带进行四肢轮扎 即用止血带或血压计袖带作适当加压 以阻断静脉血流 但动脉血流仍通畅 每隔5 lOmin轮流放松一侧肢体的止血带 可有效地减少静脉回心血量 待症状缓解后 逐步解除止血带 7 心理护理 耐心向其简要解释检查和治疗的目的 以减轻患者的焦虑和恐惧 五 出血倾向 发生原因 1 稀释性血小板减少 库存血超过3h后 血小板存活指数仅为正常的60 24h及48h后 分别降为12 和2 若大量输入无活性血小板的血液 导致稀释性血小板减少症 2 凝血因子减少 库存血液中 血浆中第V 因子都会减少 3 枸橼酸钠输入过多 枸橼酸盐与钙离子结合 使钙离子下降 从而导致凝血功能障碍 4 弥散性血管内凝血 DIC 输血前使用过右旋糖酐等扩容剂等 5 长期反复输血 五 出血倾向 临床表现 患者创面渗血不止或手术野渗血不止 手术后持续出血 非手术部位皮肤 黏膜出现紫癜 瘀斑 鼻衄 牙根出血 血尿 消化道出血 静脉穿刺处出血等 凝血功能检查可发现PT APTT PIT明显降低 五 出血倾向 预防及处理 1 短时间内输入大量库存血时应严密观察患者意识 血压 脉搏等变化注意皮肤 黏膜或手术伤口有无出血 2 尽可能的输注保存期较短的血液 情况许可时每输库血3 5单位 应补充鲜血1单位