泰安建筑工程管理局.doc

附件1：泰安市房屋建筑工程施工安全报监书工程项目名称： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日泰安市建筑工程管理局 制填 表 说 明一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应的批准文件。三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。报 监 须 知建设单位办理房屋建筑工程安全监督手续，应提供下列材料：一、泰安市房屋建筑工程施工安全报监书（表内所涉及的施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全考核合格证书审查原件，留复印件）；二、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（合同协议书部分）；三、施工组织设计；四、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（留原件）；五、安全防护、文明施工措施费支付计划（核查原件，留复印件）；六、按建设项目参加人力资源社会保障部门工伤保险证明（核查原件，留复印件）。以上资料复印件加盖相关提报单位公章,提报单位对提报资料真实性负责。安全监督编号说明一、编号的组成示例：20 01 001含义：年份 区位代码 序号二、县市区区位代码市 直00；泰山区01；岱岳区02；新泰市03；肥城市04；宁阳县05；东平县06；高新区07建设单位申报意见我单位填报的房屋建筑工程施工安全报监书及所附材料全部真实、有效，申请办理安全监督手续。建设单位（盖章） 年 月 日工程所在地建筑工程管理部门审查意见工程名称： ，该工程安全施工措施资料齐全，同意报监。安全监督编号： 监管人： 审查人（签字）： （公章） 年 月 日一、工程基本信息工程名称（单体栋号及名称）建设地点中标通知书编号（合同登记备案号）合同开竣工日期单体个数建筑面积工程造价万元建设单位单位地址法定代表人联系电话项目负责人移动电话勘察单位资质等级证书编号设计单位资质等级证书编号监理单位资质等级证书编号法定代表人联系电话项目总监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号施工单位安全生产许可证编号项目负责人（建造师）安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话二、危险性较大的分部分项工程清单一、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。如有涉及请打（一）土石方开挖工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；3、凿岩、爆破工程。（ ）（ ）（ ）（二）基坑支护工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护工程；2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。（ ）（ ）（三）基坑降水工程1、需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程；2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。（ ）（ ）（四）模板工程及支撑体系1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等；2、混凝土模板支架工程：（1）搭设高度5m及以上的；（2）搭设跨度10m及以上的；（3）施工总荷载10kN/m2及以上的；（4）集中线荷载15kN/m及以上的；（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（五）脚手架工程1、落地式钢管脚手架；2、附着升降脚手架；3、悬挑式脚手架；4、高处作业吊篮；5、自制卸料平台、移动操作平台；6、新型及异型脚手架。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程；2、采用起重机械设备进行安装的工程。（ ）（ ）（七）起重机械设备拆装工程1、塔式起重机的安装、拆卸、顶升；2、施工升降机的安装、拆卸；3、物料提升机的安装、拆卸。（ ）（ ）（ ）（八）临时用电工程1、临时用电设备在5台及以上或设备总容量在50kW及以上的施工现场临时用电工程。（ ）（九）其它危险性较大工程1、建筑幕墙安装工程；2、钢结构、网架工程；3、索膜结构安装工程；4、人工挖扩孔桩工程；5、地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程；6、预应力结构张拉工程；7、水上桩基工程；8、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）2、 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应由工程技术人员组成的专家组对安全专项施工方案进行论证，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。 注：所涉及内容应另加附页说明重大危险源分类、部位、拟施工时间。如有涉及请打（一）深基坑工程1、开挖深度5m及以上的深基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；2、地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；3、可能影响毗邻建筑物、构筑物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的开挖、支护及降水工程。（ ）（ ）（ ）（二）模板工程及支撑体系1、混凝土模板支撑工程：（1）搭设高度8m及以上的；（2）搭设跨度18m及以上，施工总荷载大于15kNm2的；（3）集中线荷载20kNm及以上的；2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程。3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（三）脚手架工程1、搭设高度50m及以上的落地式脚手架；2、悬挑高度20m及以上的悬挑式脚手架；3、提升高度150m及以上附着升降脚手架。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；2、2台及以上起重机抬吊作业工程；3、跨度30m以上的结构吊装工程。（ ）（ ）（ ）（五）起重机械安装拆卸工程1、起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程；2、高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程。（ ）（ ）（六）其它工程1、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；2、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；3、跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；4、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；5、地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程；6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 三、施工现场周边环境安全评估如有涉及请打1、毗邻高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）评估结论及相关措施：建设单位（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位（公章）项目总监签字： 年 月 日施工单位（公章）技术负责人签字： 年 月 日四、其他情况请在此书面说明附件2：建设单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （建设单位名称）法定代表人，对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、确保所提供资料真实、准确、完整； 2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程； 3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划； 4、不任意压缩合理工期和安全费用； 5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求； 6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日附件3:建设单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人由 （建设单位名称）法定代表人 授权，担任 工程项目建设单位安全生产负责人，具体负责该工程项目建设单位的安全生产工作。 1、确保所提供资料真实、准确、完整； 2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程； 3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划； 4、不任意压缩合理工期和安全费用； 5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求； 6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 本人承诺严格依据国家安全生产相关法律法规、标准规范和文件规定履行职责，并对工程施工期间的施工安全承担法律规定的相应责任。 特此承诺！ （单位公章） 承诺人（签字）： 年 月 日附件4:监理单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （监理单位名称）法定代表人，对本单位监理的 工程项目的安全生产监理工作负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，对该项目的工程施工安全生产监理工作实施组织管理，并依法对工程监理工作承担法律责任。特此承诺！ （单位公章） 承诺人（签字）： 年 月 日附件5:监理单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （工程名称）监理单位的项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 一、建立健全工程项目安全生产监理保障体系，安全文明施工管理体系，并认真落实。二、按规定配备监理人员，所设监理人员与委托监理合同的服务内容、期限、工程环境、工程规模等因素相适应，满足项目安全监理工作的需要。三、当发现勘察、设计文件有不满足建设工程强制性标准及其它相关规定，或存在较大施工安全风险时，向建设单位提出。 四、认真核查施工总承包单位、专业工程分包单位和劳务分包单位（以下简称分包单位）的企业资质和安全生产许可证，以及安全管理人员、特种作业人人员持证上岗情况。 五、对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查。对于施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案未经监理单位审查签字认可施工单位擅自施工的，及时下达工程暂停令，并将情况及时书面报告建设单位。 六、积极督促施工单位对将危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行论证并严格审核。将危险性较大的分部分项工程、起重机械设备的安全监理等工作列入监理规划和监理实施细则，针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施，对专项方案实施情况进行现场监理。 七、认真履行安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。发现存在安全事故隐患的，应按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工，及时对隐患整改情况进行复查。 八、施工单位拒绝按照监理单位的要求进行整改或停止施工的，监理单位应及时将情况向有关部门报告。 九、做好安全监理资料，并按照有关规定进行归档和保管。 十、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日附件6:施工单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （施工单位名称）的法定代表人，对本单位承建的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度； 2、保证工程项目安全生产所需资金的投入； 3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员； 4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度； 5、督促、检查项目部安全生产风险防控和隐患排查治理工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日附件7:施工单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （施工单位名称）承建的 工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故； 2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施； 3、认真组织开展安全生产风险防