（医学PPT课件）ST段抬高的鉴别诊断A

ST段抬高的鉴别诊断 1 急性心肌梗死 ST段水平应以PR段末端 而不是TP段末端 为准 急性心肌梗死 心电图ST段抬高早期再灌注 溶栓和PCI 治疗的益处已被证实 急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因 2 正常的ST段抬高 6014名16 58岁的美国健康男性空军中 91 在至少一个胸前导联上有1 3mm的ST段抬高 以V2导联最多见 529名17至24男性的正常心电图中 V1 V4ST段抬高1mm或以上者占93 随着年龄的增大 正常ST抬高者的比例逐渐下降 在76岁以上的男性占30 与此相反 女性正常心电图中约20 有至少1mm的ST段抬高 并不随年龄而变化 3 正常的ST段抬高 在这种图形中 ST段是凹面向上的 S波越深 ST段抬高越多 4 正常变异 在一些健康的年轻人 尤其是黑人男性 中部胸导联ST段抬高1 4mm是一种正常变异 这种图像通常被称为早期复极化 5 正常变异 在多数早期复极化的图形中 ST段抬高在V4导联最显著 J点有切迹 ST段凹面向上 T波高耸而不倒置 同时可有心房组织的早期复极化 导致PR段压低 但程度不如急性心包炎时显著 如若此种早期复极化图像出现于肢导联 ST段抬高在导联II超过导联III 在aVR可有对应性ST段压低 而在大多数下壁心肌梗死患者 导联III的ST段抬高程度超过导联II 并在aVL导联出现对应性ST段压低 6 正常变异 在某些年轻的黑人男性 中部胸导联ST段抬高伴有T波倒置 这也是一种正常变异 7 正常变异 这种图形可能时早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合 需与急性心肌梗死相鉴别 这种正常变异多伴有短的QT间期 而急性心肌梗死或心包炎时则无短QT间期 8 正常ST段抬高和正常变异 这些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准 急性心肌梗死诊断和治疗指南溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 应增加 ST段抬高 不具有早期复极化或心包炎的特点 也不是左心室肥厚或束支传导阻滞所致的复极化异常 值得注意的是 很多健康人右胸导联有正常的ST段抬高 9 左束支传导阻滞 左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度 因为此时ST段可以继发性抬高或压低 模拟或是掩盖心肌梗死的图形 这种继发性的ST T改变与QRS主波方向相反 如果方向一致 则提示急性心肌梗死 但是 在LBBB V1 V3的QRS波群多为负向 而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来 有时候 继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代 提示合并前间隔梗死 另一识别前间隔梗死的标准是 ST段抬高5mm以上 10 左束支传导阻滞 但右图中患者并无急性心梗 而V2导联ST段抬高达8mm 说明上述标准也不可靠 Madias等人发现 128名无急性心肌梗死的LBBB患者中 6 在V1 V3导联有5mm以上的ST段抬高 11 急性心包炎和心肌炎 急性心包炎胸导联和肢导联ST段普遍抬高 与急性心肌梗死不同 此外 PR段压低 12 急性心包炎 弥漫性心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心肌 导致ST段抬高 而且可影响心房壁的心外膜下层心肌 导致心房损伤图形 但PR段压低并非急性心包炎所特有 因为早期复极化或心房梗死同样可有PR段压低 在弥漫性心包炎 ST段抬高见于III和aVL导联 并且在II导联超过III导联 13 急性心包炎 急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞所致 此时III导联ST段抬高通常伴有aVL和I导联对应性ST段压低 而且 III导联ST段抬高程度超过II导联 约20 的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致 此时II和III导联ST段抬高程度相似 aVR和aVL 同等压低 I导联ST段并无压低 这些规律在闭塞发生在血管近端时更为可靠 在高侧壁心梗 ST段抬高见于aVL导联 而III导联则有对应性改变 14 急性心包炎 因此 心梗时ST段抬高在III和aVL导联互为对应 而急性心包炎或早期复极化的ST段抬高并不伴有aVL导联的ST段压低 虽然在aVR导联可出现对应性ST段压低 如心包炎为局限性 这些规律并不适用 心包炎时ST段抬高罕有超过5mm者 而心梗时可以有 而且 急性心梗时PR段并无压低 除非伴有心包炎或心房梗死 心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎 因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音 15 急性心肌炎 急性心肌炎可引起广泛ST段抬高 甚至需与急性心梗的ST段抬高相鉴别 16 高血钾 高血钾的ST段抬高有时需与急性心肌梗死相鉴别 17 高血钾 高血钾作为ST段抬高的原因早就得到公认 1956年 Levine等报告4例高血钾引起的ST段抬高 酷似急性心肌梗死或心包炎 给以 可以透析的损伤电流 高血钾的其它心电图特征包括QRS增宽 T波高耸呈篷帐形 P波减低或消失 18 高血钾 高血钾时抬高的ST段常为下斜形 而心肌梗死的ST段抬高的特点是平台或上斜形 19 Brugada综合征 1992年 Brugada报告了8例有心脏骤停病史和心电图右束支传导阻滞表现 右胸导联ST段抬高 而并无QT间期延长和任何器质性心脏病变患者 Brugada综合征约占所有特发性心室颤动病例的40 60 这些患者由于心脏钠通道基因异常导致右心室心外膜下心肌动作电位减小或丧失 而心内膜下心肌电位正常 导致心室跨壁电位梯度产生 因此右胸导联ST段抬高 产生心室颤动 20 21 Brugada综合征 在一些患者 可有完全性或不完全性右束支传导阻滞 有些病例的ST段抬高很象右束支阻滞图形 但无RBBB时典型的I aVL和V6导联S波增宽 ST段抬高限于V1和V2导联 呈马鞍型 但在典型病例 ST段始于R 的顶端 下斜行走 以倒置的T波而告终 与急性前间隔心肌梗死相鉴别 ST抬高可间歇性出现 也可持久表现 22 肺栓塞 肺栓塞的心电图特点包括 右胸导联T波倒置 前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高 S1Q3T3图形 完全性或不完全性右束支传导阻滞 以及窦性心动过速 23 该例患者具有大块肺栓塞 心电图强烈提示急性前壁心梗 但冠脉造影正常 心电图发现可能反映右心室负荷过重 扩张或缺血 说明假性心肌梗死图形可为肺栓塞的一种表现 24 经胸电复律 经胸电复律后ST段可有一过性抬高 机制不明 电击 25 变异型心绞痛 由冠状动脉痉挛导致心肌缺血所致 与急性心肌梗死区别 心绞痛发作后ST段恢复正常 持久痉挛可致心肌梗死 26 中枢神经系统疾病 弓背向上或水平向上的ST段抬高大而直立或深而倒置的T波 27 正常ST段抬高 所谓男性图形 见于90 的健康青年男性 抬高1 3mmV2导联最显著凹面向上 28 早期复极化 V4导联最显著 J点有切迹T波直立高耸肢导联中 aVR导联 而不是aVL导联 ST段对应性压低 29 ST段抬高作为正常变异 V3至V5导联ST段抬高 伴有T波倒置 短QT 高QRS电压 30 左心室肥厚 凹面向上左心室肥厚的其它特征 31 左束支传导阻滞 凹面向上ST段偏移与QRS反向 32 急性心包炎 弥漫性ST段抬高aVR 而非aVL ST段压低抬高很少超过5mmPR段压低 33 高血钾 有高血钾的其它特点 QRS宽而高 高尖的篷帐型T波P波电压低或消失ST段常为下斜形 34 Brugada综合征 V1和V2呈rSR 形V1