（医学PPT课件）经肾上盏入路微创经皮肾镜取术

经肾上盏入路微创经皮肾镜取石术 1 尚无统一标准 根据文献一般分为三类 微通道 通道直径14F 18F标准通道 通道直径20F 24F大通道 F26 36 经皮肾镜手术通道的分类 2 大通道 小通道 3 Kukreja通过203例患者总结 肾出血的发生相关因素 糖尿病 多通道 手术时间长 肾积水程度非相关因素 通道大小 年龄 高血压 肾功能不全 对侧肾功能KukrejaR DesaiM PatelS etal Factorsaffectingbloodlossduringpercutaneousnephrolithotomy prospectivestudy JEndourol 2004Oct 18 8 715 22 4 穿刺通道的大小可能不是引起PCNL严重肾出血的主要原因 选择合理的通道准确到位的扩张轻柔的碎石取石 才是关键因素 一个理想的通道 取得最大量的结石 不造成大出血 邻近器官损伤等并发症 5 穿刺路径 1 上盏入路2 中盏入路3 下盏入路 6 不同路径PCNL的并发症比较 术后发热胸腔并发症术后出血 上盏入路 n 107 34 21 5 下盏入路 n 51 25 2 6 多通道 n 20 25 20 20 ShiloY KleinmannJ ZismanA etal Comparativemorbidityfordifferentaccessesinpercutaneousnephrolithotripsy Harefuah 2006Feb 145 2 107 10 166 7 病例1 8 病例2 9 病例2 10 病例3 11 病例3 12 病例4 13 PCNL并发胸膜损伤的发生时间 1 术中或术后即时发生2 拔除造瘘管后发生 14 PCNL并发胸膜损伤的类型 胸膜刺激 气胸 尿性液胸 血胸 15 胸膜损伤的处理 1 止痛2 吸氧3 保持患侧尿路通畅4 胸片 B超检查 胸腔穿刺5 必要时闭式引流6 避免反复穿刺出现肺不张 16 17 18 胸膜损伤的预防 1 熟悉胸膜的解剖结构2 建议采用气管插管全麻3 术中细心观察4 适当延长肾造瘘管的时间5 拔管时注意事项 19 锁骨中线腋中线肩胛线脊柱胸膜下界8肋10肋11肋12胸椎肺下界6肋8肋10肋11胸椎棘突 正常人肺下界移动范围为6 8cm 20 瘦长型者 肋膈角低垂 高位穿刺容易发生胸腔损伤 21 不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况 腋后线第10肋间56 25 肩胛线第10肋间100 腋后线第11肋间6 25 肩胛线第11肋间12 5 22 第12肋短小畸形或缺如 误判体表标志 注意 23 胸膜损伤的预防 1 熟悉胸膜的解剖结构2 建议采用气管插管全麻3 术中细心观察4 适当延长肾造瘘管的时间5 拔管时注意事项 24 气管插管全麻在高位穿刺中的应用 1 采用控制性通气 在呼气末进行穿刺 膈肌上移 可能减少胸膜损伤2 避免术中胸部疼痛 患者躁动 25 胸膜损伤的预防 1 熟悉胸膜的解剖结构2 建议采用气管插管全麻3 术中细心观察4 适当延长肾造瘘管的时间5 拔管时注意事项 26 以下情况提示胸膜损伤 1 硬膜外麻时 穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛 2 扩张10F至12F之间 往瘘口洒生理盐水 可见气泡溢出3 操作过程出现胸闷和气促 27 胸膜损伤的预防 1 熟悉胸膜的解剖结构2 建议采用气管插管全麻3 术中细心观察4 适当延长肾造瘘管的时间5 拔管时注意事项 28 高位穿刺时肾造瘘管拔除时间 1 建议留置肾造瘘时间 至少1周2 盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发症的发生 29 胸膜损伤的预防 1 熟悉胸膜的解剖结构2 建议采用气管插管全麻3 术中细心观察4 适当延长肾造瘘管的时间5 拔管时注意事项 30 高位穿刺时拔管注意事项 1 嘱患者深吸气末时 拔造瘘管2 拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口 31 1 经肾上盏入路PCNL适应症 第3 5腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石合并上盏积液的