住院患者营养风险筛查及评价方法介绍ppt课件

住院患者营养风险筛查和评价方法介绍 1 临床营养学内容 2 临床营养支持的发展趋势 近40年中 营养支持分四个阶段 每10年更改一次 20世纪70年代 当患者需要营养支持时 当患者需要营养支持时 首选静脉营养 20世纪80年代 当患者需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用时 使用它 当前 应用全营养支持时 首选肠内营养 尽早使用 必要时肠内与肠外营养联合应用 3 国内营养治疗现状 目前我国不规范 不合理营养治疗普遍存在 国外EN PN 10 1国内EN PN 1 5 15北京协和医院EN PN 1 3 7 4 营养治疗依据 以改善结局使患者获益为目标需要解决两个根本性问题 什么人需要营养治疗 如何合理给予营养治疗 5 什么是 营养风险 营养风险 是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险 是以患者是否受益 结局 为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率 死亡率 不以患者是否发生营养不良为终点 营养不良不是结局 6 筛查与评定关系 筛查 确定患者是否有营养支持适应症评定 对要营养支持的患者制定个体化处方 7 采集的数据类别 基本信息情况 患者信息 ID 身高 体重 年龄 性别 活动情况等 病史及营养相关疾病情况及用药史营养充足 膳食史 详尽的营养素摄入 健康状况 人体测量和血液生化检测 体格和临床情况 生理和疾病状态 功能和行为状态 社会和认知功能 心理和情绪因素 生活质量的评估 8 营养评价常用指标 膳食调查人体测量实验室检查临床检查 利用单一指标评价人体营养状况局限性强 误差大 多数学者主张采用综合性营养评价方法 以提高灵敏性和特异性 9 膳食调查 膳食摄入量的精确评估是必不可少的 10 膳食调查方法 食物称重法 精确 不易做到饮食日记法 简便 需记录3 7天摄入量 数据不可靠食物频率问卷法 是一种回顾性的分析食物摄入频率 即每天 每周或每月消费的食物 的方法 由此获得的信息是笼统的24小时回顾法 通过询问了解患者膳食习惯及每天摄入量 初步判断各种营养素是否缺乏 食物频率法和24小时回顾法同时使用 即交叉核对 可提高评估摄入营养素的准确度 11 简单人体测量 身高 体重 体围 皮褶厚度 肌力等测量与营养状况相关的解剖学上的变化 12 体重 最简单 常用的指标体质指数 BMI 简单 实用 可以粗略评估营养状况 BMI 体重 kg 身高 m2 判断标准 1 体重过低 BMI 18 5kg m22 体重正常 18 5kg m2 BMI 24kg m23 超重 24kg m2 BMI 28kg m24 肥胖 BMI 28kg m2 13 体重改变 体重改变 通常体重 kg 实测体重 kg 通常体重 kg 100 14 体重改变应注意以下情况 水肿 腹水等引起细胞外液相对增加 并可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失巨大肿瘤或器官肥大等 可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失使用利尿剂会造成体重丢失的假象每日体重改变大于0 5kg 往往提示是体内水分改变的结果 15 上臂围的测量 1 首先使左臂自然下垂 用软皮尺在右上臂中点处用软尺测量臂围2 不要太紧 以免压迫软组织 也不能太松 误差允许在0 1cm左右3 可反映肌蛋白储存和消耗程度 16 腰围测量 腰围测量方法 被测者双脚分开25 30cm 体重均匀分布在双脚上 测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点 沿水平方向围绕腹部一周 紧贴而不压迫皮肤 在正常呼吸末测量腰围的长度 读数准确至1毫米 17 腰围的评定 1 体重正常者 男性腰围为85 95cm或女性腰围为80 90cm时 发病风险增加 男性腰围 95cm或女性腰围 90cm时 存在高风险 2 超重者 男性腰围 85cm或女性腰围 80cm时 发病风险即增加 当男性腰围为85 95cm或女性腰围为80 90cm时 则存在高风险 当男性腰围 95cm或女性腰围 90cm时 发病风险极高 3 对于肥胖者 当男性腰围 85cm或女性腰围 80cm时 即存在高风险 当男性腰围 85cm或女性腰围 80cm时 发病风险极高 18 生化检查 间接反映内脏蛋白状况 1 白蛋白2 转铁蛋白3 前白蛋白4 视黄醇结合蛋白其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏 生化合成减低的缘故 19 白蛋白 白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白 应激时转入血管外池 受体液影响较大 如 脱水 受肝脏功能影响较大半衰期长 20days 在很多PEM患者仍保持正常并非良好的营养预测指标是预测并发症和死亡率的良好预测指标 如当血清ALB 20g L 患者的死亡率几乎是100 20 前白蛋白 更为准确的预测营养的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短 2days 在一些PEM患者常见较低 同时见于一些急性状态同样是并发症和死亡率的预测指标 21 常用营养风险筛查工具 主观全面评定法 SGA 营养不良通用筛查工具 MUST 营养风险筛查 NRS 2002 简易营养状态评估 MNA 22 CSPEN推荐应用 NRS 2002 依据 1 以住院患者为对象2 具有较强的循证基础 128RCT 3 相对简单易用客观4 具有更高的敏感度和特异度推荐使用NRS 2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具 Kondrup等采用NRS2002分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究 结果显示 经NRS2002评估发现存在营养风险的患者 给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者 23 NRS 2002方法的不足之处 1 患者卧床无法测量体重2 有水肿或胸腹水时不能测得精确体重3 意识不清无法回答评估者的问题 上述方面使该工具的使用受到限制 24 营养不良风险筛查 NRS 2002 表1 开始评估 第一步预筛查 YesNo1BMI 20 5 2患者在过去3月内有体重下降吗 3最近一周患者是否有进食的减少 4患者有重症疾病 如重症监护治疗 是 任何问题有 是 的回答 进行表2的评估 否 所有问题 患者需要在以后每周进行1次初步筛查 如患者准备进行大型手术 需要考虑采用预防性的营养治疗计划 这样可以减少营养不良的风险 25 营养不良风险筛查 NRS 2002 表2第二步正式筛查 26 营养风险总评分 总分 营养状态受损评分 疾病严重程度评分 年龄评分总分 3分 患者处于营养风险 开始制定营养治疗计划总分 3分 每周进行一次营养预筛查 27 采用NRS 2002筛查注意事项 适用对象 18岁 90岁住院过夜以上次日8时前未进行手术者神志清楚愿意接受筛查的患者可获得身高和体重值 28 采用NRS 2002筛查注意事项 疾病营养需要量程度评分 一般按照病历诊断给出评分 如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢 给出评分 对于没有明确列出诊断的疾病可参考以下标准 依照调查者的理解进行评分 1分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 患者