城乡居民健康档案服务规范PPT课件

居民健康档案管理服务规范 2 城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0 6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范中医药健康管理服务规范 基本公共卫生服务内容 3 4 主要内容 5 5 背景和意义 6 背景和意义 为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件 是乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 居民健康信息的重要工具 是顺利开展各项卫生保健工作 满足居民的预防 医疗 保健 康复 健康教育 生育指导等 六位一体 的卫生服务需求及提供经济 有效 综合 连续的基层卫生服务的重要保证 通过建立健康档案 能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成 了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征 为筛选高危人群 开展疾病管理 采取针对性预防措施奠定基础 7 背景和意义 能够了解社区居民的卫生服务需求 评估居民健康问题 提高全科医生团队的服务质量和服务效率 评估社区卫生服务指标 为医学教学 医学科研提供信息资料 8 服务内容 对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 重点管理人群 以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 9 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊 转诊 会诊记录等 服务内容 10 多元化信息采集方式 档案建立原则 档案建立主体 自愿 政策导向 乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心 站 社区卫生服务人员 患者就诊入户服务疾病筛查健康体检 流程 档案建立 11 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档保管 调用 更新 具体流程 发放居民联系卡 建立流程 12 建档流程 13 管理流程 14 真实性 科学性 完整性 连续性 只有真实性才有可用性 真实反映社区居民的健康状况 医学效应外 还有法律效应 医学信息资料 具有可交流性 规范化 要符合有关规定 能反映自身健康状况 病情 潜在的危险因素 评价和干预等 掌握健康变化 采取干预 诊疗措施 服务要求 服务要求 一 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 负责首次建立居民健康档案 更新信息 保存档案 其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总 更新至健康档案 各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理 二 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则 在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私 建立电子健康档案的地区 要注意保护信息系统的数据安全 服务要求 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应通过多种信息采集方式建立居民健康档案 及时更新健康档案信息 已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中 保持资料的连续性 四 统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码 为在信息平台上实现资源共享奠定基础 服务要求 五 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 记录内容应齐全完整 真实准确 书写规范 基础内容无缺失 各类检查报告单据和转 会诊的相关记录应粘贴留存归档 六 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备 按照防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等要求妥善保管健康档案 指定专 兼 职人员负责健康档案管理工作 保证健康档案完整 安全 电子健康档案应有专 兼 职人员维护 服务要求 七 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 记录相关信息纳入健康档案管理 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 八 电子健康档案在建立完善 信息系统开发 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范 电子健康档案信息系统应与新农合 城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接 逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通 实现居民跨机构 跨地域就医行为的信息共享 19 以问题为中心的个人健康问题记录患者的基本资料人口学资料 姓名 性别 年龄 民族 教育程度 职业 婚姻等健康行为资料 饮食习惯 吸烟 酗酒 运动 就医行为等临床基本资料 生物学基础资料 个人史 既往史 家族史健康问题目录 主要问题目录 暂时性问题目录 长期用药明细问题描述 SOAP S 主观资料O 客观资料A 评价P 处理计划 病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录以预防为导向的健康记录 免疫接种 健康体检 个人健康档案 20 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 图 卡 见各专项服务规范相关表单 4 10 6岁儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43 6岁儿童健康检查记录表4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表 4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 居民健康档案表单目录 21 中医药健康管理服务表单 1 老年人中医药健康管理服务记录表纳入老年人健康档案2 11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2 21 2岁儿童中医药健康管理服务记录表2 33 6岁儿童中医药健康管理服务记录表纳入儿童健康档案 22 22 编码统一为17位 第一段为6位数字 表示县及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 第二段为3位数字 表示乡镇 街道 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 编制 第三段为3位数字 表示村民委员会或居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制 第四段为5位数字 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 在填写健康档案的其他表格时 必须填写居民健康档案编号 但只需填写后8位编码 建档居民的身份证号作为统一的身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 居民健康档案封面 23 填表说明 1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 24 记录老年人相对不变化的基本信息 适用于首次建立健康档案时使用 老年人个人基本信息 糖尿病 高血压的确诊时间经常被漏填 个人信息表应是更新的 某人2009年建档 2011年发现有糖尿病 应注意补填上确诊时间 本级确诊的 应有确诊依据附后 25 此项目可以多选 在方框内填写相应症状编号的数字 如有其它症状 请在 其它 一栏中具体描述 填写体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 臀围的测量数值 计算体质指数和腰臀围比值的数值 体质指数 体重 千克 身高 米 的平方 例 70 1 6 1 6 27 34 简易智力状态检查又称简易精神状态检查 汉密顿抑郁量表 26 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字 项目可以多选 在方框内填写相应选项编号的数字 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查者的脸在被检查者视线之外 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 27 其它 栏请检查扁桃体 腮腺等附属器官 如为单侧下肢水肿请在单侧后填写 左 或 右 查体有选择性 糖尿病患者必须进行此项检查 心脏除描述心率外 还要有杂音描述 肝脾肋下触诊大小 前列腺触诊大小 外阴 记录发育情况及婚产式 如有异常情况请具体描述 阴道 记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈 记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体 记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 附件 记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 28 该项目根据各地实际情况及不同人群情况 有选择地开展 老年人健康体检 高血压患者 2型糖尿病患者年度健康检查时应免费检查的项目 尿常规可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 血钾浓度 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查 为糖尿病患者应检查的项目 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 29 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 30 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字 可以多选 后两项如有 请描述具体疾病 31 指最近1年内的住院治疗情况 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 32 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 健康评价是根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性 如有异常首先在方块中打钩 然后在异常1 2或3处出描述异常表现 33 1 居民健康档案信息卡为正反两面 根据居民信息如实填写 应与健康档案对应项目的填写内容一致 2 过敏史 过敏主要指青霉素 磺胺 链霉素过敏 如有其他药物或食物等其他物质 如花粉 酒精 油漆等 过敏 请写明过敏物质名称 居民档案信息卡是动态更新利用的纽带 34 接诊记录表 接诊记录表姓名 编号 35 问题描述 SOAP S 主观资料 subjective 是患者提供的主诉 症状 患病史 家族史 社会生活史等 尽量按患者的陈述记录O 客观资料 objective 医务人员获得的真实资料 包括体征 实验室检查以及患者的心理 行为测定结果A 对健康问题的评价 assessment 是问题描述的关键 完整的评估应包括诊断 鉴别诊断 与其他问题的关系 问题的轻重程度及预后P 健康问题的处理计划 plan 是针对每个健康问题提出的诊断 治疗 护理 预防 保健 康复和健康教育计划 36 37 38 填表说明 1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 2 就诊者的主观资料 包括主诉 咨询问题和卫生服务要求等 3 就诊者的客观资料 包括查体 实验室检查 影像检查等结果 4 评估 根据就诊者的主 客观资料作出的初步印象 疾病诊断或健康问题评估 5 处置计划 指在评估基础上制定的处置计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导计划等 39 会诊记录表 40 填表说明 1 本表供居民接受会诊服务时使用 2 会诊原因 责任医生填写患者需会诊的主要情况 3 会诊意见 责任医生填写会诊医生的主要处置 指导意见 4 会诊医生及其所在医疗卫生机构 填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名 来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称 然后在同一行依次签署姓名 41 双向转诊单 42 双向转诊单 43 填表说明 1 本表供居民双向转诊转出时使用 由转诊医生填写 2 初步印象 转诊医生根据患者病情做出的初步判断 3 主要现病史 患者转诊时存在的主要临床问题 4 主要既往史 患者既往存在的主要疾病史 5 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 44 双向转诊 回转 单 45 双向转诊 回转 单 46 填表说明 本表供居民双向转诊回转时使用 由转诊医生填写 2 主要检查结果 填写患者接受检查的主要结果 3 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 4 康复建议 填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议 47 居民健康档案信息卡 48 居民健康档案信息卡 49 居民健康档案信息卡为正反两面 根据居民信息如实填写 应与健康档案对应项目的填写内容一致 过敏史 过敏主要指青霉素 磺胺 链霉素过敏 如有其他药物或食物等其他物质 如花粉 酒精 油漆等 过敏 请写明过敏物质名称 50 涉及的健康档案 健康档案 20份高血压 20份糖尿病 20份 重性精神病 10份老年人 20份儿童 20份孕产妇 20份 历年国家级档案抽查考核方法 区 县 区 县 51 居民健康档案管理考核指标 国家规范 国家考核 数量指标 质量指标 考核指标 52 健康档案的指标和任务 2013 一 健康档案的建立及使用 以慢性病患者 老年人 孕产妇 儿童以及基层医疗卫生机构就诊人群等为重点 扩大健康档案覆盖面 2013年居民健康档案全市总体建档率累计要达到80 以上 其中电子建档率要达到65 以上 要进一步规范健康档案信息采集 加大检查力度 保证档案信息真实完整 各县 区 要加快基层医疗卫生机构信息系统建设 条件成熟的县 区 要同步推进居民健康卡发放和使用 促进健康档案与基层医疗卫生服务有效衔接 建立居民健康档案动态更新机制 提高健康档案使用率 53 核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实 档案填写是否符合2011年国家规范要求抽查的健康档案合格率 抽查真实档案中填写合格的份数 抽查的真实档案总份数 100 考核方法 国家 54 55 随机抽查居民健康档案 双核查 考核的每县 区 随机抽查2011年建立的居民健康档案 抽查档案数应满足至少20份不失访档案 每个机构抽查10份 1 真实性核查 核查档案信息是否真实 2 规范性核查 在真实档案中 根据档案记录 核查档案填写是否符合2011年国家规范要求 考核方法 国家 56 考核机构 档案编号 姓名 性别 联系方式 基础资料 未联系上 关机 停机 无人接 空号错号等 记不清或不了解自己 核查对象有无健康档案记不清或不不了解是否接受健康体检 是否建立档案体检记录核实4项内容 与记录是否相符 失访判断 真实性核查 核查表一居民健康档案核查表 考核方法 国家 57 判断规范的几种情况 规范性核查 核查表一居民健康档案核查表 考核方法 国家 58 指标值标准 90 得分 抽查的健康档案合格率 90 6分 不真实档案数 1 5分 抽查的档案合格率 90 得分 6分 不真实档案数 1 5分 有4份及以上不真实档案 本项为0分 满分6分 考核方法 国家 59 3 1 1抽查的居民健康档案合格情况工具表 考核每省的区 县 各填写1张表填写考核机构名称依据评分标准 记录每个考核机构的抽查总数 失访数 不失访数 其中真实数与不真实数 真实档案中的合格数与不合格数 计算合格率备注中填写扣分理由 发现的重大问题以及补充说明等记录合计该县 区 两个考核机构的各类数据 计算县 区 抽查居民健康档案合格率依据该县 区 合格率计算结果 给出得分值 考核方法 国家 考核办法 本市 考核对象承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构 社区卫生服务中心或站 乡镇卫生院 村卫生室 以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构 考核频次1 日常考核 乡镇级 每月自查自评 县 区 每季一次全覆盖 市级 每季度重点抽样 2 年终考核 每年进行一次 县 区 次年1月份完成 市级 次年2月份完成 考核办法 本市 具体步骤 日常考核1 基层医疗卫生机构 每月根据居民健康档案管理评分细则自查自评 上报县级基本公卫办 2 县级 每季度全面考核基层医疗卫生机构 考核结果 报表 上报 市基本公卫办 每季度后4个工作日内 3 市级 每季度对抽样3 4县 区 进行重点复核 同时每县抽取2个乡镇 上报自治区卫生厅基层卫生处 同时报送广西城市社区卫生服务技术指导中心报表 2188002 考核办法 本市 具体步骤 日常考核4 广西城市社区卫生服务技术指导中心 受自治区卫计委委托 每季度随机抽取5 左右县 区 健康档案管理系统 抽取5份电子健康档案 进行考核 对未使用北航冠新健康档案管理系统的市 县 将现场抽查 考核办法 本市 具体步骤 年终考核 各市自查为主 自治区现场核查为辅 由自治区卫计委 财政厅联合组织 并于每年3月底前完成上一年项目考核工作 在各市自查的基础上 随机抽取20 的县 区 每县 市 区 随机抽查2个基层医疗卫生机构进行现场复核 考核办法 本市 考核评分 考核办法 本市 考核指标1 健康档案合格率 日常考核 年终考核 2 健康档案使用 活档 率 日常考核 年终考核 3 健康档案建档率 年终考核 考核办法 本市 考核指标1 健康档案合格率 日常考核 年终考核 2 健康档案使用 活档 率 日常考核 年终考核 3 健康档案建档率 年终考核 国家 健康档案建档率 电子健康档案建档率 健康档案合格率 健康档案使用率 67 健康档案合格率 电话核查 如抽取档案的电话核查结果 不失访档案数量不足 则继续在底册依序抽取 个人基本信息表完整规范 个人健康体检表完