NT-proBNP的临床应用

NT proBNP的临床应用 中国人民解放军第206医院王洪欣 钠尿肽大事记 上世纪中叶 科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽 atrialnatriureticpeptide ANP 得以分离提纯1988年 Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽 命名为脑钠肽 brainnatriureticpeptide BNP 1995年Hunt首先报道了NT proBNP测定2002年11月19日 FDA批准全球首个全自动NT proBNP诊断试剂上市2005年ESC AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT proBNP国际共识问世 利钠肽系统 心房利钠肽 ANP 28肽 ANP存在于成人的心房 胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室 在慢性心力衰竭等情况下 心房压增加时 心房对其延展作出反应而分泌ANP B型利钠肽 BNP 32肽 主要存在于心脏中 心房和心室肌细胞是BNP的主要来源 最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP C型利钠肽 CNP 22或53肽 CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成 不同于ANP和BNP 心脏组织中几乎没有CNP D型利钠肽 DNP 可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽 是ANP和BNP的进化前体 脑钠肽 BNP 的生理 分布 BNP广泛分布于脑 脊髓 心肺等组织 其中心脏含量最高 脑内以延髓含量最高心脏BNP主要存于左 右心房 以右心房的含量最高 约为左心房的3倍心脏释放的BNP60 来自心室 但心室内BNP的含量仅为心房的1 2 这是由于心室的BNP大量分泌仅少量贮存所致房间隔 房室瓣 主动脉 肺动脉与肺静脉壁内亦含少量BNP 脑钠肽 BNP 的生物化学 1 合成与分泌BNP作为激素原由心肌细胞合成 称之为proBNP BNP前体 在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放在血容量负荷过多时触发它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT proBNP和BNP 然后释放入血液 BNP NT proBNP升高的相关因素 左室高负荷充血性心衰射血分数降低症状性或无症状心衰 心梗 急性冠脉综合症等肺动脉楔压升高心功能代偿性或失代偿性功能不全 脑钠肽 BNP 的生物化学 2 proBNP裂解为NT proBNP和BNP 利钠肽的生物功能 脑钠肽的生理功能 作用于参与钠调节 维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 充血性 慢性心衰患者血中BNP和NT proBNP含量增高 用于心衰的诊断 BNP NT proBNP的代谢 BNP的代谢途径肾脏中性内肽酶C型钠尿肽受体NT proBNP的代谢肾脏其他目前还不清楚的代谢途径BNP和NT proBNP的代谢均会受到肾功能的影响BNP和NT proBNP的肾脏清除率相同 肾功能不全时二者均会升高 NT proBNP与BNP的生物学特性对比 BNP NT proBNP的临床应用 诊断 判断左室功能不全 用于心衰的诊断 鉴别诊断优化心血管病的诊断流程危险分层判断预后治疗监测 指导治疗 NT proBNP在急性呼吸困难鉴别中起到一定的作用 尤其对于门诊 急诊科医生来说是一非常有用的诊断手段 ECG 胸片 脑钠肽提示心脏病 ESC急性心力衰竭的指南 NieminenMSetal EurHeartJ2005 26 384 症状 体征怀疑心力衰竭 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 编辑委员会 NT proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 血浆NT proBNP水平随心衰程度加重而升高 50岁以下的成人血浆NT proBNP浓度450pg ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁以上的人血浆浓度900pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 NT proBNP 300pg ml为正常 可排除心衰 其阴性预测值为99 心衰治疗后NT proBNP 200pg ml提示预后良好 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min时NT proBNP1200pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85 和88 NT proBNP该使用哪个界值 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 急性情况 300pg ml 年龄无关99 敏感性60 特异性98 阴性预测值 与年龄无关的 排除诊断 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 急性情况 根据年龄分层的 诊断 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 Verysuperiortosinglecut pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels 诊断急性心力衰竭 病人因急性呼吸困难来急诊 病史采集 体格检查 ECG 胸片 NTproBNP 充血性心力衰竭高度不可能 充血性心力衰竭高度可能 充血性心力衰竭可能 其他检查 NTproBNP 300pg mL NTproBNP灰色区域 NTproBNP 450pg mL 病人900pg mL 病人50 75岁 1800pg mL 病人 75岁 Bayes GenisA RevEspCardiol2005 NT proBNP检测的影响因素 肾功能衰竭 ICON研究显示 肾功能对NT proBNP的影响 虽然慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平比无慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平高但肾脏疾病对NT proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT proBNP的水平的影响程度 因此研究结论指出NT proBNP检测诊断急性心衰的三重界值 当患者年龄75岁时 合适的界值是1800pg ml无需根据肾功能对其进行调整 研究显示 无论BMI多少 性别 是否有糖尿病 NT proBNP检测的三重诊断界值和排除界值同样适用 因此我们需要牢记排除界值300pg ml和诊断界值450 900 1800pg ml 慢性和急性心力衰竭病死率分析短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估 NT proBNP的预后意义 短期长期 充血性心力衰竭病人的60天死亡率 急性心力衰竭 短期 5 18 急性心力衰竭 长期 Januzzietal ArchInternMed2006 BettencourtPetal Circulation2004 110 2168 NT proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者 充血性心力衰竭的预后 无论是何种原因引起的呼吸困难 NT proBNP水平升高是很强的预后不良 包括死亡 的预测指标 所以不管诊断如何 对急性呼吸困难者推荐检测NT proBNP急性心力衰竭 5000pg ml是短期预后的界值 对于1年危险度的分层 最佳界值是1000pg ml 虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT proBNP值高效评估预后 但从逻辑的角度看 经过治疗后的NT proBNP值有较大的意义 所以推荐系列检测NT proBNP值包括基线和治疗后水平 NT proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外 对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用 急性冠脉综合征的危险评估 急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT proBNP检测的动态危险评估Heeschen CHammetal Circulation2004 110 尽管入院时患者NT proBNP为低水平 基础值 250ng L 但是 若在以后的72小时内 出现NT proBNP升高的 说明临床预后不佳 若入院时患者NT proBNP在高水平 基础值 250ng L 但是在以后的72小时内快速下降 说明在以后的27天内心脏病属低度危险 若患者NT proBNP持续在高水平 说明患者心脏病危险在增加 急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT proBNP检测的动态危险评估Heeschen CHammetal Circulation2004 110 稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后 NT proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病 CAD 病情评估的标志 对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强 稳定和不稳定性冠心病患者NT proBNP水平的升高与其危险性成比例 即升高水平越高 危险性越高 因ACS就诊的患者推荐就诊即时 或尽早 检测NT proBNP 第一次的NT proBNP水平升高 尤其肌钙蛋白同时升高者 应考虑早期介入治疗 入院24 72小时应再次检测NT proBNP 出院后应3 6个月再测 这比入院时仅测一次提供更充分的信息 缺血性心脏病患者NT proBNP值持续 250pg ml提示不良预后 NT proBNP的变化可以指导治疗 对急性不稳定性心衰住院患者的NT proBNP检测监视病情变化和指导治疗 经观察显示 对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT proBNP下降30 是合理的目标 如果没有测基线时的水平 治疗目标为NT proBNP 5000pg ml 因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标 包括临床情况和生化指标 测量NT proBNP的频率最理想为三个时间点 基线 就诊时 为诊断 分类和指导