STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗.ppt

STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗 SACN CLO 16 02 0393 主要内容 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 溶栓治疗的方法简介三 STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗 主要内容 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 溶栓治疗的方法简介三 STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗 时间就是心肌 GershlickAH etal Lancet 2013 382 9892 624 32 STEMI起病的最初几个小时内实行再灌注 能够最大程度降低死亡率 因此指南指出 早期 快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键 从症状发作到再灌注的时间 h 最大程度降低死亡率 降低死亡率的程度明显减小 降低死亡率 400 16 03 04 STEMI再灌注流程 溶栓和PCI均是不可或缺的手段 几个重要的时间节点 10min FMC 10分钟之内完成首份心电图检查 90min FMC后90min之内实施直接PCI 12h 发病时间 12h 120min FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院 3 24h 溶栓成功后3 24h之内转院行冠脉造影 否 行溶栓治疗 是 行直接PCI FMC 首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 619 30min DI DO 30min 并且 DI DO 进导管室 出导管室时间 400 16 03 05 权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用 对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展急诊PCI的机构的STEMI患者 推荐行溶栓治疗 IA 2013年ACCF AHASTEMI指南 2012ESCSTEMI患者管理指南 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013 61 4 e78 e140 StegPG etal EurHeartJ 2012 33 20 2569 619中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 2015中国STEMI指南 原因何在 400 16 03 06 FMC2h内患者 溶栓的即刻疗效与PCI基本相似 StegPG etal Circulation 2003 108 23 2851 6 死亡率 随访天数 CAPTIM是一项随机对照研究 纳入460位发病2小时内的STEMI患者 分为院前溶栓和PCI两个治疗组 随访30天死亡率 结果提示 溶栓治疗的患者死亡率低于PCI 无统计学差异 严重出血事件明显低于PCI 0 2 vs2 5 p 0 007 溶栓 400 16 03 07 24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当 一项随机 前瞻 多中心研究纳入1892名STEMI患者 分别予24小时内溶栓后PCI 939例 或急诊PCI 943例 处理 随访30天 达到主要终点的频率分别为12 4 和14 3 p 0 21 两组间无统计学差异 安全性终点两组相似 无统计学差异 ArmstrongPW etal NEnglJMed 2013 368 15 1379 87 随访天数 达到主要终点的频率 急诊PCI 溶栓后PCI 主要终点 死亡 休克 充血性心力衰竭 再次心梗 400 16 03 08 与欧美国家相比 我国STEMI患者总体再灌注及溶栓治疗比例均不足 GibsonCM etal AmHeartJ 2008 156 6 1035 44 WidimskyP etal EurHeartJ 2010 31 8 943 57 LiJ LiX etal Lancet 2015 385 9966 441 51 400 16 03 09 针对我国现阶段国情 特别是无法行PCI的医院溶栓治疗是地位独特 极其重要的再灌注方法 由于我国幅员辽阔 经济和医疗资源分布不均衡 因此 尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长此时 对有适应证的STEMI患者 静脉内溶栓仍然是较好的选择 沈卫峰 等 中华心血管病杂志 2015 43 5 378 379 400 16 03 10 主要内容 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 溶栓治疗的方法简介三 STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗 溶栓治疗的适应证 推荐行溶栓治疗 不推荐行溶栓治疗 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌症 A 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 400 16 03 12 溶栓治疗的绝对禁忌证 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 400 16 03 13 溶栓药物的选择及剂量用法 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 400 16 03 14 溶栓治疗的疗效评估 溶栓开始后60 180min密切观察并判断疗效 血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移 60 90min之内抬高的ST段至少回落50 cTn峰值提前至发病12h内CK MB酶峰提前至14h内 冠脉造影判定 TIMI0 1级 溶栓失败TIMI2 3级 血管再通TIMI3级 完全性再通 评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 400 16 03 15 主要内容 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 溶栓治疗的方法简介三 STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗 溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组 中华内科杂志2009 48 10 885 890陈纪言等 中国介入心脏病学杂志2005 13 3 198 400 16 03 17 急性期后STEMI的病理基础仍持续存在 在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中 促凝血和血栓因子 以及抗纤溶因子占优势 将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边 Th rouxP AcuteCoronarySyndromes 2ndedition 53 60 400 16 03 18 NSTE ACS 血管部分阻塞 白血栓 血小板核心 STE ACS血管基本阻塞 红白混合血栓 WhiteHD AmJCardiol1997 80 4A 2B 10B 血小板核心 STE ACS患者的血栓为混合血栓 溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓 对于以血小板为主的白色血栓 溶栓治疗并没有溶解血小板核心 且血小板核心对溶栓具有抗性 会造成溶栓后的再闭塞 溶栓后血小板白血栓核心仍然存在 400 16 03 20 STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率 ISIS 2CollaborativeGroup Lancet 1988 2 8607 349 60 随访天数 随访月数 存活率 累积血管事件死亡例数 链激酶 阿司匹林 链激酶 阿司匹林 安慰剂 安慰剂 一项随机 前瞻 双盲 多中心研究纳入17187名急性心梗患者 试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mgqd 对照组为安慰剂 5周随访累积血管事件死亡例数 2年随访存活率 提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率 p 0 00001 p 0 00001 400 16 03 21 CLARITYTIMI 28试验设计 SabatineMS etal NEnglJMed 2005 352 1179 1189 目的 探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处 方法 入选起病后12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗 溶栓药物包括替奈普酶 阿替普酶 瑞替普酶及尿激酶 的患者 最终接受溶栓治疗的患者占总例数的99 7 随机分别接受氯吡格雷 300mg负荷 之后75mg d 或安慰剂 2 8天内做冠状动脉造影 主要终点 为冠状动脉闭塞 TIMI血流0 1级 或造影之前死亡 再梗死 并进行电话随访30天 观察其终点和不良反应情况 400 16 03 22 SabatineMS etal NEnglJMed 2005 352 1179 1189 溶栓后辅助氯吡格雷 阿司匹林治疗显著改善STEMI患者预后 20 p 0 03 氯吡格雷 阿司匹林 11 6 安慰剂 阿司匹林 14 1 随访天数 终点事件率 溶栓后辅助氯吡格雷 阿司匹林治疗显著降低STEMI患者2 8天动脉闭塞 死亡 再梗风险 溶栓后辅助氯吡格雷 阿司匹林治疗显著降低30天死亡 再梗 紧急血运重建风险20 P 0 001 倾向氯吡格雷倾向安慰剂 OR减少36 p 0 05 400 16 03 23 溶栓后辅助氯吡格雷 阿司匹林治疗出血风险未见增加 SabatineMS etal NEnglJMed 2005 352 1179 1189 氯吡格雷安慰剂 n 1733 n 1719 P值血管造影后 TIMI大出血23 1 3 19 1 1 0 64TIMI小出血17 1 0 9 0 5 0 17TIMI大出血或者小出血40 2 3 28 1 6 0 18TIMI颅内出血8 0 5 12 0 7 0 3830天TIMI大出血33 1 9 30 1 7 0 80TIMI小出血27 1 6 16 0 9 0 12TIMI大出血或者小出血59 3 4 46 2 7 0 24 CLARITY研究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似 自入组研究后的2 8天内 400 16 03 24 COMMIT CCS 2研究设计 目的 探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险 方法 纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者 所有患者在研究期间接受阿司匹林162mg 天的基础治疗 约54 患者 24967例 接受溶栓治疗 患者随机分为氯吡格雷75mg d治疗组 n 22961 或安慰剂组 n 22891 研究终点 为28天随访死亡 再发心梗或卒中的复合终点 主要安全终点为严重出血 脑出血或需输血的大出血 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 21 400 16 03 25 阿司匹林 氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗显著改善患者预后 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 21 阿司匹林 氯吡格雷双抗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者缺血事件风险 阿司匹林 氯吡格雷双抗治疗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者首次出院后死亡率 400 16 03 26 接受溶栓的STEMI患者氯吡格雷 阿司匹林治疗不增加大出血风险 出血患者 P 0 92 P 0 35 P 0 59 n 22961 n 22891 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 21 400 16 0