心电图学整理版2010-11-13.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。心电图学笔记心脏在每次机械收缩前，心肌细胞先要产生兴奋，兴奋时，细胞膜表面的电荷发生流动，产生心脏生物电流叫心电。用心电图机在人体表面，将心脏活动是产生的生物电流记录成规律变化的连续性活动曲线这就是心电图ElectroCardioGram,ECG。心电图组成：P波：一个心动周期中，最早出现的一个小波,代表心房除极。QRS波群：P波后由不同方向连续的波幅组成,有不同形态，代表心室除极。T波：QRS后一向上波或向下波，代表心室复极.U波：T后一小波，代表心肌激动后电位。PR间期：P起点至QRS起点之间距，代表窦房结传导引起心房兴奋后传至心室兴奋所需时间。ST段：QRS波后至T波前一水平线，代表心室除极至复极所需时间。第一章 心电图机的使用和维护第一节 心电图机简介（基本组成）一、电极板及圆形电极头电极板：将放于体表，把人体心电导入心电图机银质合金板，为安放于人体肢体的电极。圆形电极头：放于胸壁上，把胸壁表面的心电导入心电图机绝缘性橡皮球，利用负压吸附于胸壁上。二、导联线：将电极板或头的心电连入心电图机的导线。组成：由红、黄、绿、黑、白五种颜色导线组成，除白线为6根外，余均为一根接肢体电极板。连接方式：黄左手，红右手，绿左脚，黑右脚，白胸前三、导联变换器：交换各导线连接板通电流的结构。常用琴键式，每键上标有导联代号。四、放大装置：把导入心电图机的心电电流放大后，以波幅形式放出来，形成ECG图形。因心电很微弱，约1uA，电压约12mV，需放大6000倍以上，才能形成肉眼可见的ECG图形。五、标准电压部分用稳定的电源，取出1mV的标准电压，加大心电图机的输入端，经放大，输出端将描记出10mm高的心电图波形。即心电电压。六、电流计用通电线圈在固定磁场间的转动力量，直接推动记录笔来描记心电图。七、走纸装置用电容分相电动机作为动力、带动齿轮、使心电图纸保持恒定的速度向前推进。常用速度为25mm/秒，每小格代表0.04秒。第二节 心电图机的校验一、放大器的校验1、放大倍数的校验将心电图机增益旋钮调到最大限度，输1mV标准电压，如心电图机描记笔描记方形波在15mm以上，则放大倍数才算正常。2、对称性试验将记录笔处于心电图纸中间，校好标准电压（1mv=10mm）后，开动记录纸开关，随即按下标准电压按钮，出现10mm向上波，按钮压下后不立即松手，当记录笔回到原基线时再松开按钮，这时有一个向下反方向波幅，如也是10mm，则为对称校验正常。苦对称性校验不正常，会使R波增高，S波加深。二、频率校验校验时，开始走纸开关，给1mV标准电压，使描笔向上偏动10mV，不要立即松手，使描笔下移，当曲线回到基线即可。分析：由标准电压波起点上三分之一处（A）与基线作一平行线与曲线相交，该平行线的起点与曲线交点的时间应1.2S，时间越长，示低频响应好，1.2S示低频响应差。三、走纸速度心电图纸横座标上每小格为0.04S，每5小格为0.2S（中格）每5个中格为一大格，等于1秒。校验时，将心电图机预热后，将增益调至最小，把导联变换器转导I导处，用左手捏住红或黄线，把增益放大，使干扰波放大到510mm时，开动走纸开关，将干扰波记下，如每秒有50个干扰波，示走纸正常。四、阻尼校验阻尼：记录器在工作时，本身产生振荡，必须加上控制力消灭振荡，控制记录器本身振荡动作的作用力叫阻尼。用标准电压记录时，如记录的方形波专折角成直角示阻尼正常。若上升或降落波均有突出的尖波，示阻不足。若上升或下降波角均呈圆钝，示阻过度。阻尼过度使心电波变低，ST呈弧形上、下移。阻尼不足，使R波增高，S波加深。第三节 心电图的描记方法和一般故障排除（一）病人于检查前准备1、描记前让病人静卧15分钟以上，减少紧张、肌肉颤动干扰。2、消除病人紧张心理。3、病人卧于木板床上，与周围应绝缘，以免心电干扰。4、在病人四肢及胸前安放电极部位，涂上导电液。（二）心电图机的操作1、按规定位置放好电极板，接好相应导线。2、心电图机应先接好地线。3、定好标准电压，加1mV电压，波高10mm为准。4、变换导联交换器，描记各导联心电图。5、记录完毕，关上开关，在记录纸上标姓名、性别、年龄、测定日期、导联。（三）心电图机的维护（自学）(四) 某些导联可记录，某些导联不能记录，常为导联线折断所致。黄线折断：、导联不能记录，导可记录红线折断：、导联不能记录，导可记录绿线折断：、导联不能记录，导可记录白线折断：V导不可记录，肢导可记录黑线折断：记录任何导联均可出现干扰（五）各导联波形及幅度一致且幅度不高，多为做V导时电极移了位置，但导联转换器未转至V处。第二章 心电图基础 Bace of the Electro Cavdivgram.心电图概念：用心电图机把心脏兴奋时产生的生物电流连续描记成规律变化的曲线，这就是心电图Electro Cavdivgram（ECG）模式电图组成P波：代表心房除极过程的电位变化；QRS波：代表心室除极过程的电位变化；P-R间期，代表心房开始除极至心室除极所需时间；T波：代表心室复极所需总时间；S-T段：代表心室除极完毕至心室复极抽需时间；Q-T间期：代表心室兴奋所需部时间；U波：代表心肌激动后电位。第一节 心电产生原理静息电位概念：细胞于静息状态下膜内外电位差。细胞膜内、外离子分布特点膜内K+膜外K+约30倍，K+易外流细胞膜对离子选择性通透静息时，膜的K+道开放，对K+通透大，K+顺电，化学梯度外流.在兴奋状态下，膜对Na+、Ca2+、兴奋性大，Na+、Ca2+、内流。膜内、外极化状态产生原理：静息时，膜对K+、通透大 膜内K+膜外K+ K+顺电位，浓度差外流 形成极化状态 当膜外K+上升到一定浓度时，由于膜内阴离子吸引，K+外流停止。动作电位，当心肌细胞受刺激时而产生的一次电活动变化。动作电位的构成，包括除、复极两过程。除极心肌细胞受刺激而兴奋时，膜对Na+透性增加，Na+内流，导致膜外电位由正变负，膜内由负变正的过程叫除极。电偶：两个电量相等，符号相反，但相距很近的电荷组成一个总体，方向由负向正- +；电源：电偶中的正电荷；电穴：电偶中的负电荷。除极特点：Na+内流，膜电位由-90MV上升至+30MV；由膜外为正，膜内为负状态变为膜外为负，膜内为正状态；除极是以先为电源，后为电穴方式不断推进。复极：细胞膜从反极化状态到恢复极化状态。复极特点：由K+外流、Ca2+内流使膜电位由+30MV降至-90MV；由膜内为正，膜外为负变为膜内为负，膜外为正；复极是先为电穴，后为电源方式不断向前推进。动作电位曲线的位相，离子转运与ECG关系。1、0位相，快Na+内流所致，膜电位由-90升至+30MV，代表除极；2、1位相，快K+短时间外流，膜电位从+30MV降至0电位，示开始复极；3、2位相，慢Ca2+内流延缓K+外流，达平衡，膜电位维持在0电位；4、3位相，快K+外流，膜电位由0电位降至-90MV，为快速复极期；5、4位相，静息期，Na+-K+泵将膜内过多Na+泵出膜外，膜外过多的K+泵入膜内,静息电位维持在-90MV。三、除极与复极中细胞外电位变化（一）极化状态与除复极过程细胞外电位变化。1、极化状态：极化时，膜外为正，膜内为负，膜外不产生电流，各处电荷相同无电偶产生，探查极位于乙端，探一水平线。（二）探查电极位置与波形关系1、探查电极对电源得正波、对电穴得负波；2、波形高低与下三个因素关系；（1）某点的电位与该电偶的带电量成正比 V=E；（2）某点的电位与该点同电偶中心距离平方成反比.（3）某点电位与该点同电偶轴的角度成反比。即角度越大，电位越小，反之，则大。（4）某点电位与该点方位角 的大小成反比，或某点电位与该点方位角 的余弦成正比。第二节 心电向量的概念心电向量的概念向量：有一定方向，又有一定数量大小的物理量；心电：心肌细胞在兴奋过程中产生的生物电流；心电向量：把心肌细胞在兴奋过程中所产生的有一定数量有一定方向的电动力叫心电向量。向量表示方法：用箭头表示 - + 长度示大小，指向代方向，头为正，尾为负。向量的综合概念：把心脏兴奋过程中所产生的许多大小不一，方向不同的向量，按物理学计算合力法，综合成一个总的电动力，这就是综合心电向量。综合方法：两个平行排列的心肌细胞同时同向除极，其综合向量是二者相加。瞬间综合心电向量把心脏在除极或复极过程中每一瞬间所产生的许多大小不一，方向不同的向量经依次综合，这个最后综合的向量叫瞬间综合向量，简：心电向量。立体心电向量的扩展过程正常心传导系解剖及激动传导宪房结，位右房与上V交界处，为正常起博点；房间束（结间束）将窦房结的激动传向心房和房室结的传导束；房室交界区，房室结和房室束构成房室交界区,它把激动从心房传向心室；结房区，指邻近房结区的结间束；房结区，指房室结上部组织；结区，指房室结中部，有起博细胞；结希区，指结区与希氏束交界区；希氏束（房室束），结区下柱状纤维；心电向量基本图形及心电向量环心电向量环：将心脏各瞬间产生的向量的箭尾，都平行移于一点，再把向量头尾用环状曲线连接而成。P向量与P环，代表心房除极产生电变化除极顺序窦结激动，先传右房，右房先除极，其瞬间向量前下略偏左；心房除极0.04S，两房同时除极，其瞬间向量较大，向左下稍偏前；心房除极0.06S，右房除极完毕，仅剩左房后部除极，其瞬间向量小，向左房；P环形成将心房0.02”、0.04”、0.06”除极的向量箭尾移于一点再用环状曲线其首尾连成环即P环,P环先向前下偏左 左下及左后回到起点.P环最大长轴为P环电轴。QRS向量与QRS环，代表两心室除极产生电变化除极顺序室间隔除极向量：窦性激动经房室束传到室间隔，先在室间隔左侧中1/3处，自左向右除极，形成一向右前向量（较小），心室除极0.01S时产生；右、左室心尖部，左室前壁除极向量：心室兴奋0.02S，激动引起右室，两室尖部左室前壁除极，形成一较大向左下方的向量；QPS环把心室各瞬间向量环尾移于一点用环状曲线连成QPS环环运转：向右前 左前 左后下 左后上T向量及T环心室复极时，产生的向量叫T向量复极顺序：由心外膜向心内膜方向，故向量正电荷向心外膜；心内膜下心肌受压重，缺血，散热快，复极慢。T环：将各瞬间T向量平行移于一点，形成T环，与QRS环动行方向一致。第三节 心电图导联 Lead of the ECG导联：从人体体表导出心电的连接方式叫ECG导联标准导联（双极肢导联） 从1903年Einthoven创立的ECG至40年代，心电图记录均采用Einthoven首创的导联体系，习惯上称为标准导联；联接方式：工导联（L1） 右腕接负极（导线红色）、左腕接正极（导线黄色），反映两上肢间电位差。当左上肢电位高于右上肢，描记向上为主波，反之，则反。II导联（L2） 右腕接负极（导线红色），左踝接正极导线绿色，反映右上肢与左下肢电位差，当左下肢电位右上肢时，描出向上波，反之，则反。III导联（L3） 左腕黄线接负极，左踝绿线接正极，反映左上，下肢间电位差，当左下肢电位左上肢时，描记向上波，反之则反。学习标准导联应注意：4、标准导联并不意味着该导联比其他导联有什么优越之处，而是爱氏首创，应用较久，习惯之称。加压单极肢导联，创始人，Wilson(威尔逊) 反映人体体表某点的实际电位方法：记录ECG时，并不是使用一个电极，因一个电极不构成电路，在连接形式上使用：探查电极，把ECG正极导线所接电极放于被探部位；连接方式加压单极胸导联如图示，无关电极L、R、F导线组成中心电端连ECG负极将探查电极放于胸壁不同部位组成V1-V6V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线中点V4：左第五肋间与左锁中线相交处V5：左腋前线与V4同一水平V6：左腋中线与V4同一水平胸导联反映心电在横切面上变化V1-2，反映右室电变化，叫右室面导联；V3，位于室间隔表面，反映过渡区变化；V4-6，反映左室电变化，叫左室面导联。 第四节 导联轴 概念：某一导联正、负极之间的假想连线。一、 标准肢导联轴根据：爱索文(Einthoven)提出人体等边三角形学说，假定两上肢与左下肢为距离相等的三个点，这三点间连线在人体躯干额面上构成一个等边三角形，心脏位于三角形中心，其三条边代表三个标准肢导联轴。1、 LR是I轴，方向由R向L，中点向左为正，中点向R为负侧；2、 FR是II轴，方向由R向F，中点向左下为正，中点向右上为负侧；3、 FL是III轴，方向由L向F，中点向右下为正，中点向左上为负侧；二、 加压单极肢导联轴在同一等边三角形内作三条垂直对角线代表三个加压单极肢导联轴，三个轴均经过心脏中心：R- R1为aVR轴，右上为正、左下为负；L- R1为aVL轴，左为正、右下为负；F- F1为aVR轴，左下为正、左上为负。在虚线示轴负侧，实线示正侧，各轴在额面上，交角30。三、 加压单极胸导联轴，反映心向量环在横面投影由于各胸导探查电极基本效在同一水平面V1-2第4肋间，V3-6第5肋间，故把各胸导探点同心电中心作一连线，得每一胸导轴正侧段，再从心电中心向后相应延伸虚线，得各导负侧段叫胸导联六轴系统。 第五节 心电轴及钟向转位一、 心电轴的概念心室除极过程中产生最大QRS向量在人体躯干额面上与I导正侧段所成的角度叫心电轴。二、 正常心电轴及电轴偏移1、 正常心电轴O +90之间，波动范围-30 +110；2、 电轴右偏+90三、 心电轴的测量，判断电轴较简单、迅速、基本可满足临床要求方法：椐I、III导QRS主波方向大致估计。1、 大致估计I与III导QRS正向波负向波绝对值示心电轴无偏移；I导QRS正向波负向波、III导QRS正向波负向波，示心电轴左偏；I导QRS正向波负向波，示右偏。2、查表法四、 电轴偏移临床意义（自学）五、 钟向转位：心脏转位，心沿其长轴发生转动，主观胸导联心脏无转位时，胸导图形，从右向左逐渐高V1-2，右室面导联QRS呈rSV2-4，室间隔导联QRS呈RSV5-6，左室面导联QRS以正波为主胸导V1-6（一） 顺钟向转位，CW从心尖往上看，心、右缘向左转动，右室转向前、右、左室转向后，心前区大部为右室占据V1-4呈rS型，重度转位：V1-6呈rS型。（二） 逆钟向转位CCW，从心尖往上看，心左像向右前转动左室向右前旋转，右室向右后，心前区大部为左室占据。V3-4由RS变为QR、Rs,重度时，V1-2、由rS变为QR、Rs。附加：第六节 心电位概念：心脏在胸腔中的电学位置（亦即心长轴在胸内位置）依aVL、aVF的QRS波形来判断一、 分类1、 垂位：心长轴与人体长轴平行aVL、QRS波与V1相似呈rS型aVF、QRS波与V5-6相似呈QR、R型2、 半垂位：心长轴介入垂位与中间位（斜位）之间。aVL、呈综合小波rS型aVF、呈qS或QR型3、 中间位，心长轴与水平线呈45向aVL与aVF与V5-6相似以正向波为主图，呈QRS，QR型4、 横位，心长轴向左上方，最大向量在I正侧，aVL正侧。aVL与QRS，QR或R型，最大向量位于aVF负侧，aVF呈RS型5、 半横位，心长轴位于中间位与横位之间aVL呈qR，qRS型aVF呈RS综合小波二、 临床意义，用于解释ECG某些导联上波形产生原因1、 年轻人，女性，疲总体型多为垂位心，年老人，男性多为半垂心矮胖者多为横位心。2、 左室肥大，多为横位心。3、 深吸气心呈垂位，深呼气，心呈横位。第六节 心电图的形成一、 空间心电向量称（立体心电向量环）心脏在除复极产生的向量，处在一个空间里，朝向各方，用一环状曲线把这些空间向量连起来，形成空间心电向量环。1、 P环：先向前，再向左下，后左后上回到起点，环小。2、 QRS环，环大，先右前，再左前下 左后下 后左后上；3、 T环、环小组宽。二、 立体空间物体的分解1、 正面：额面或冠状面，由横，纵轴组成；2、 横面：水平面或膈面，由横、前后轴组成；3、 侧面：矢状面，由纵轴与前后轴组成。1、 立体心电向量环的第一次投影产生平面向量环（心向量图）（1）平面向量环分类 横面向量环：为空间向量环在人体横断面上投影 额面向量环：为空间向量环在人体额状面上投影（2）P环在面上的投影：额面P环：先左前下，再左上方横面P环：卵圆形，先向前再左后（3）QRS环在平面上投影：额面QRS环：略细长形，先左下，再左上横面QRS环：椭圆，先右前，向左，左后（1） T环在平面上的投影额面T环：先向左下，再左上横面T环：先左前，再左后2、 立体心电向量环的第二次投影（平面向量环的投影）形成ECG波形。立体心电向量环第一次投影 形成平面心电向量环 第二次投影 心电图各波。第三章 正常心电图第一节 心电图的记录一、 心电图纸的组成由许多纵横细线交错而成的小方格组成，边长1mm;横线，（左-右方向）代表时间，每小格代表0.045； 原因：纸每秒移动25mm 1/25 =0.04每两条粗线代表0.2（5小格0.04）纵线：代表电压，（波高），转入1mv电压，使标准电压移位10mm，则每小格=1/10=0.1mv，若标电移位5mm，则1mm代表0.2mv。二、 记录ECG的基本要求1、 患者休息15分钟始描记；2、 每个导联至少描记3个心幼周期的ECG，并作相应标记；3、 心律失常选II导做长记录；4、 若基线起伏，应嘱患者屏气后再亿一次导联；5、 描记时应对图形快速初步阅读，以决定是否加做导联；6、 描记完毕，将姓名、性别、年月、时间、导联写在ECG上。第二节 心电图各波的命名一、 P波：代表心房除极，前半为右房，后半为左房。形状：一般多呈凸形， 或 个别有切迹半双峰 但峰间距0.04S。方向：I 、II 、aVF 、V3-6、直立 ，aVR、倒 III、aVL、V1-2不定 。时间：正常值，示心房增大，房内传导阻滞； 若PI、II、aVF直立，Pavr倒、P-R间期0.125叫窦性P波； 若Pavr直，PII、aVF倒叫逆行P波； P时间0.11S 波为双峰，峰间距0.04S叫二尖瓣P波； P电压大于正常，波峰变尖叫肺性P波。二、 QPS波、位P后、双室除极产生综合波，由于探查部位不同各导联所出现图形不同。1、 QPS波的命名原则（1） 椐波幅高低命名；1）凡波幅0.5mv为小波，或相对而言，小波0.5mv为大波，用Q、R、S表示。（2）椐波出现先后，方向命名1）QRS中第一个波向下叫q或Q波2）QRS中第一个波向上叫r或R波3）QRS中第一个波向上波后的第一向下波叫s或S波4）QRS中第二个波向上波后的第二向下波叫s或S波5）QRS中第一个S波后的向上波叫r或R波6）只有一个向下的波叫QS波或qs波7）只有一个向上的波叫R波或r波（3）椐各波方向、先后、形态、高低分别用英文字母大小写综合命名。2、QRS时间（QRS间期），心室除极所需时间。成人：0.06-0.1S 婴幼儿：0.04-0.08SVAT：（Ventrical act time），室壁激幼时间，自QRS起点至R顶峰与基线垂线时距，左室测VS，右室测V1，VATV10.03S，VATVS0.05S，延长：见于心室增大，室内传导阻滞。3.QRS波的形状（1）I、II、aVF、V4-6、QRS主波向上，呈QR、R、QRS、RS型；（2）aVR、V1-2 QRS主波向下， V1-2无I波；（3）aVL变化大呈，rs rSr QS QR QRS R;（4）III与aVF相似与aVII相反；（5）胸导中V1-V6，R逐渐高，S逐渐变小；3、 电压（波幅）RI+SIII2.5mv RaVR0.5mvRaVL1.2mv RaVF2.0MVRV11.0mv RV1+SV5(右室除极向量)1.2mvRVS2.5mv RV5+SV1(左室除极向量) 4.0mv(男) 3.5mv（女）I 、aVL、V5-6为左室面导联，V1-2、aVR、右室面导联。（1）低电压：每个肢导联R+S波的算术和0.5mv，但I+II+III的R+S和1.5mv；二者见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、全胸、胸水、正常肥胖人； （3）Q波电压I、II、V导联Q波R/4 ，时间0.04SQaVL3/10R III、aVFr异常Q波：除aVR外，其他导联出现超正常范围的Q波或Q波粗钝，见于肌梗死。三、P-R间期，自P起点至QRS起点间距，代表心房除极始至心室除极所需时间，常用II导测。正常值：成人0.12-0.25，年者心律慢者0.21-0.225，心律快则，短。意义：P-R延长，示房室传导阻滞，心房肥大，房内阻滞 P-R短，预激综合征。四、S-T段，QRS波终点至T起点间距，代表心室除极完毕至复极开始这一段时间。时间；0.05-0.15S，少有描述，低钙时用，电压常为等电位线五、T波，S-T后一个圆钝时间较长的波，代表复极形状，圆凸状，正向时 升支比降支长，负向时 降支比升支长。方向：与QRS主波方向一致。电压：在以R波为主导联上，T不应R 1/10 胸导T波可达1.2-1.5mv若TV1直立，TV2-3不能双向或倒立；意义：轻增高无意义；显著增高或波项呈帐篷状，见于高K+；T低平，倒立，见于心肌缺血，低K+。六、 U波，为心肌激后电位。正常：T后0.02-0.045-小波方向同T波时间：0.1-0.3S电压，U肢导0.05mv，UV3可达0.3mv，UT意义：U增高，见于低K+，服用详地黄 U倒立，双向，见于高K+，冠心病，心肌梗死七、Q-T间期，从QRS起点T止点时距，代表心室兴奋总时间，心率状QT短，反之则长正常Q-T与心率关系，QT间期=KR-R间期 K=0.39-0.40实测的Q-TQ-T比率=计算所得的Q-T意义：延长：心肌缺血，心脏扩大，低钙 缩短：详地黄效应，高Ca2+附：正常ECG顺口溜aVR各波均朝下，aVL、aVF多变化；I、III、R订电轴，上下为左、下上为右；胸导R逐渐高，小I仅限左胸导；T随主波同方向，I波不过4分R。第三节 心电图的测量方法一、 电压的测量1、 波幅的测量（1）测向上波高：自等电线上绿垂至顶点；（2） 测向下波深：自等电线下绿垂至底端；（3） 测双向波，正负电压算术和为高度（T、P）；2、S-T段移位的测量测ST抬高时，自等电线上绿测至ST上绿；测ST下移时，自等电线下绿测至ST下绿。二、 时间的测量1、 波宽的测量，选P清楚导联，从波起点内绿测至止点内绿；2、 各间期测量（1）P-R间期，常选II，测P起点至QRS起点；（2）P-R段，常选II，测P止点至QRS起点；（3）Q-T间期，选T清楚导联，测QRS起至T止间距。三、心率的计算1、心律整齐者60（1） 心房率，测某一导联P-P间期均数= P-P60（2） 心室率，测某一导联R-R间期均数= R-R第四章 房室肥大心电图第一节 右房肥大1、 右房肥大，除极时间虽延长，但不延至左房除极完毕后，故心房总除极时间不延长，仅电压升高。ECG上P波高而尖，肢导0.25mv，P时间小于0.11S。2、 因右房增大的P向量与、aVF轴平行及V1-2平行，故P在、aVF、V1-2明显升高，V1-2P波由原双向波变为直立高尖波。3、由于此型P波多见于慢性肺心病又叫肺性P波第二节 左房肥大1、由于左房肥大，除极时间延长，P波增宽0.12S，呈双峰 峰间距0.04S。2、P平均向量与、aVL、平行，故此P波在、aVL明显。3、由于右房除极向量在横面上向前，左房除极向量向左后，故V1是先正后负双向P波，该P波负向波叫V1P波终末电势，ptfv1（负向波宽X深）-0.03mm.s第三节 双房增大1、 表现为双房肥大ECG图形（1） P电压，肢导联0.25mv，胸导0.20mv（2） P时间，0.11S（3） P呈双峰，峰间距0.04S2、 某一侧心房肥大图形3、 正常ECG第四节 左室肥大一、 ECG表现1、QRS电压增高，左室增大 除极面大，向量增加：（1）肢导联QRS电压增高1）额面QRS环向左上增大，投影到、aVL正侧，R1.5mv，RaVL1.2mv。投影到aVR负侧多，负侧多，aVR负波1.2mv、S1mv2）额面向量环向左下扩大与、aVF平行，投到、aVF，正侧多，R1.5mv R2.5mv RaVF2.5mv R+R4.0mvaVR负波1.2mv（2）胸导联QRS电压增加，横面向量QRS环向左后增大，V1呈rS型，V3呈Rs型，Vs呈Rs，Rvs2.5mv反映左室壁除极向量Rv5+Sv14mv(男)【 3.5mv(女)】2、QRS时间：0.1-0.12S VATvs0.05s3、部分U波倒立，电压升高。临床心电图诊断分类1、 仅QRS电压升高，QRS间期延长，VATv50.05，无ST-T改变，叫左室肥大；2、 左室面导联上，QRS电压不高，仅ST-T改变叫左室劳损；3、 有QRS电压升高，VATvs0.05，伴ST-T改变叫左室肥大劳损；4、 仅个别导联（V5或V6），R波2.5mv，诊断为左室面高电压，见于易兴奋、瘦者、发热者。左室电压升高要点Rv5+Sv1 4mv(男)； 3.5mv(女)， R+S2.5mv 横位心 RaVL1.3mv 垂位心 RaVF2.0mv第五节 右室肥大轻度右室增大，不能扭转左室向量占优势局面，ECG正常，中度以上右室大，扭转左室向量占优势局面，使心电图向量向右前时，ECG才有改变。诊断标准：1、右室面导联QRS电压升高（主观胸导联）；（1） 肢导联：QRS额面向量环不大，肢导电压不高，右室主要向左前增大，仅QRS环向右偏位，RaVR0.05mv，R/Avr/QaVR1，、aVF、aVR、QRS波以R波为主，aVL、以负波为主。（2） 胸导联：横面QRS环向右前突出，环大部投于V1正侧，V5负侧，V1呈qR或RS型，Rv11mv,R/S1,Rvs变小，Sv5变深R/S1,Rv1+Svs1.2mv胸导上R1从V1 V5逐渐降低S从v1到V5逐渐加深。2、VATv10.03s，QRS总时间不长；3、电轴右偏（右室肥大呈要条件之一）+110，S深，R高（QRS环大部位负侧，的正侧所致）；4、ST-T改变：V1ST下移，T倒立、双向 V5ST上移，T直立；诊断要点：RV11.0mv、V1-6 R/S比值变化 RaVR0.5mv、电轴右偏。 第六节 双心室肥大a) 正常ECG：两心室电压互抵消；b) 以左室为主或右室为主ECG；c) 双侧心室肥大图形；（1） 在左室增大ECG上，伴下列之一者，可诊为双室大1） Rv11mv，电轴左偏2） V1R/S1或aVR R/Q1，STv1下移T倒立（2） 右室肥大基础上，若伴下例，可诊双室肥大Rv52.5mv，VATvS0.05，Tv1直立，TvS倒房室增大顺口溜房看P波，室看R，肥厚心肌电压大，右房P波高而尖，左房P波双峰见，右室肥大右R大，R/S比值未递加，电轴右偏更可疑，加做参考V3R，左室肥大左R高，加上V1S波瞧，35、40是高限，劳损ST-T改变。 第五章 冠状动脉供血不足冠状A供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血，缺氧，满足不了心肌活动的需要，常见冠状A粥样硬化。第一节 慢性冠状A供血不足一、 ST段异常1、缺血型ST段降低 0.05mv，以水平，下垂型最有意义2、类缺血型ST降低R波顶点垂线与ST段所成夹角近似直角，但QX/QT50%，ST下移0.075mv，ST长度0.08S。J点：S波结束，与ST段的交界点判ST段是否移位（当基线不在一水平线上时），以两个QRS波起点连线为基线；二、 T波异常1、 T波倒立，示心外膜下心肌缺血表现；特点：倒立T波两支对称、底窄、波底变尖叫冠状T波；能定位诊断：若冠状T波出现在前壁V1-2、V3-5，下壁导联上，示心室前壁，下壁缺血；动态变化，病情好转，可变浅，重者加深。2、 T波高尖，反映内膜下心肌缺血，复极由外向内进行；3、 T波双向胸导上V1-2、V5-6直立，V3-4呈正负双向，若伴ST抬高，则示前壁心肌缺血。三、 U波改变在正常T波直立导联上，U波倒立属异常，尤其、aVF、V4-6导联U波倒为异常。四、Q-T延长见于部分慢性供血不足者，ST延长，T加宽，使QT延长。心律失常常见房早博，室早博，房性心动过速，房外，房颤，传导阻滞。慢性冠状A供血不足小结慢性冠脉供不足心室肥厚：“传导阻”（由于肌长期缺血，可引起心室肥厚和各种传导阻滞）“室早”、“房颤”、律不齐（可引起心律失常，以室早，房颤为多见）T平、T倒、ST低（T平坦、T倒立、ST下移）ST水平下降，T波超双向ST平、斜、弓形降 ST斜型下降，T倒立ST弓形下降，T倒立T波倒立或双向。第二节 急性冠状动脉供血不足一、 典型心绞痛休息时ECG可正常，或只有极轻微ST-T改变，由于运动、激动、用力等因素致心肌耗O2增加而产生的心绞痛。ECG1、 平时，ECG正常，见有ST-T改变；2、 心绞痛发作时，ST下移，常见胸导联，下移0.05mv，T倒立、双向、低平、U倒立；3、 可出现一过性心律失常；4、 心绞痛缓解后，ECG正常。二、 变异型心绞痛神经、体液因素致冠A痉挛属自发性，并非由运动、情绪激动而诱发的心绞痛，常在安静状态下发生，疼痛重，持续时间长，休息不能缓解。临床发作特点： 心绞痛多发生于午休，后半夜睡眠及清晨； 发作常呈周期性（几乎都在每天同一时辰发生）； 清晨易发作，尤其清晨起床后大便，洗漱时易发作； 运动可诱发； 口含硝酸甘油可迅速缓解。第六章 心肌梗死持久而严重的心肌缺血所致部分心肌坏死叫心肌梗死。心电图对此有诊断意义，指导治疗。第一节 急性心肌梗死图形产生原理一、 心肌坏死，异常Q波形成原理意义：异常Q波反映了心肌的坏死又叫坏死型Q波二、心肌损伤ST段抬高形成原理1、 收缩期损伤电流学说2、 舒张期损伤电流学说3、除极波受阻学说第二节 急性心肌梗死的定位诊断一、前壁心肌梗死 椐V1-V6、I、aVL导联上出现梗死图判断。1、前间壁心肌梗死：指室间隔与其邻近左室前壁梗死，梗死图出现在V1-3（V3可有可无）2、前壁心肌梗死：指左室游离壁，位于左房室沟与前乳头肌之间的左室前壁，于V2-4出现梗死图。3、前侧壁心肌梗死：侧壁指前乳头肌侧缘和后乳头肌之间的心尖至心底处心肌梗死，V4-6出现梗死图形。4、高侧壁心肌梗死：指左室外侧壁上部心肌梗死I、aVL出现梗死图形。5、心尖部心肌梗死：同前壁心肌梗死。6、广泛前壁心肌梗死：指前间壁、前壁、侧壁的心肌梗死，为左冠状A前室间支近端阻塞的结果。I、aVL、V1-6均出现图形。二、下壁心肌梗死，梗死位于左室壁后下部与膈相邻II、III、aVF出现梗死图形。三、后壁心肌梗死：指左室外侧壁与下壁间交界处心壁V1-3出现高R波（R/S1）R轻增宽，T直立V7-V9 Q0.04S，深度R/2。第三节 不典型的心肌梗死第四节心肌梗死的衍变过程一、 急性心肌梗死心电图衍变分期（一） 超急期（超急性损伤期）冠状A梗死数分钟至数小时内发生，一般在24小时内消失。1、 T波时间短暂，巨大高耸的T波，两支对称；2、 ST段斜坡形抬高可达1.0-1.5mv与正常凹面向上的ST段垂直，呈斜坡状抬高，与直立T波融合成单向曲线。3、QRS时间0.12S VAT0.045S R波振幅加大。（二）急性期 发生于梗死后数小时到数周内1、病理性Q波，呈QRS型，Qr型，QS型；2、损伤型ST段抬高，呈凸面向上之弓形抬高单向曲线；3、T波幅度降低，逐渐倒立。（三）衍变期，一般持续3-6个月，T波出现倒立时1、病理性Q波；2、ST段回到基线上；3、T波倒立逐渐加深，以后又变线轴为低平，直立；（四）陈旧期，慢性稳定期，梗死数月至数年1、ST段恢复正常，T转直立，残留异常Q波；2、坏死Q波深度变小，时间变短，由QS、QR转为QR、IR；3、个别导联Q波消失，T倒立持续存在；4、正常ECG。二、心室壁瘤心电图改变心肌梗死后，坏死的心肌组织在心室内压的作用下，局部室壁向外扩张，呈球形瘤样膨出，以收缩期更为明显。1、 心肌梗死后，ST段持续抬高6个月以上；2、 常见多导联有Q波（永久性），可伴有T波改变；3、 必要时，超声心动图确诊。三.急性心肌梗死溶栓治疗的心电图衍变（一） 血管再通的主要指标1、 开始输注溶栓剂的2小时内或任何一个30分间隙前后比较，抬高ST段回降大于百分之五十。2、 肌酸磷酸激酶同功酶，CPK-MB峰值提前到距发病后的14小时内。第七章 常见脏病心电图第一节 慢性肺心病由慢性肺部疾病引起肺循环阻力增加，肺A高压，造成右心室肥厚，右室负荷过重，终至右心衰的心脏病。1、 心电图诊断主要条件（2） 心电轴+90（3） V1导联R/S1，或aVR、R/S或R/Q1（4） 重度顺钟向转位V5 R/S1、V1-3呈QS型（5） Rv1+Sv51.2mv（6） 肺型P波：P高尖0.25mv2、 次要条件 完全或不完全右束支阻滞肢导联QRS低电压小结：“肺心”“肺P”“右室肥”电轴右偏“顺钟位”Rv1 Sv5 大等“12O毫状低电压伴“右支阻”第二节 心瓣膜病一、二尖瓣狭窄瓣膜交界处粘连融合，增厚变硬，导致开放受限，轻度者ECG正常，重度或晚期可有下列表现：1、左房肥大二尖瓣P波 P波呈双峰，峰间距0.04s；P时间0.11秒，以导为甚；Pv1双相，Ptfv1-0.04mm/秒。2、右室肥大：Rv11.2mv,Rvs R/S1,电轴右偏；V1-3 ST下移，T低平，倒立（示右室劳损）。可出现心律失常，房扑，房颤。第三节 心肌炎由各种病因引起心肌局限或弥漫性炎症1、ST-T改变 ST下移 T低平，双向或倒立。恢复时转为正常。2、Q-T间期延长（部分病人）3、传导阻滞，以房室传导阻滞多见（常为P-R间期延长），次为束支传导阻滞。4、激动起源异常，室早博、房扑、房颤、房速5、可出现QRS低电压和QRS时间延长第四节 心肌病原因不明心肌病变，常为心肌肥厚，心腔扩大和心肌纤维化。一、 扩张型心肌病，指以心室腔扩大为主，心壁增厚不显。镜下，有心肌退行性变，坏死疤痕形成，心肌间纤维化。1、 房室扩大：P波增宽，增高Ptfv1-0.04mm/秒，左室肥厚；2、 各种心律失常，室早博，室阵速、房颤、房扑；3、 传导阻滞，以I度房室阻滞多见，P-R0.22秒，次为左束支传导阻滞。4、 左胸导联：ST下移，T倒立，双向，低平；二、 肥厚型心肌病，左心室壁和室间隔肥厚1.异常Q波，约1/3病例出现，常见II、III、aVF、V4-6T直立，Q深度R/4 不宽0.04S，为特征表现2.房室肥大，以左房，室肥大为主3.ST-T改变，ST水平下移，T侧立4.心律失常，室性早博为常见，次为窦性心动过速5.传导阻滞，主为房室传导阻滞，次为束支阻滞。三、限制型心肌病我国少见，多见于非洲、南亚及南美病理，心内膜F心肌纤维化，室壁僵硬，心室充盈受限ECG，低电压，异常Q波，QRS时间延长。第八章 药物与电解质紊乱对ECG影响第一节 常见药物对ECG的影响一. 洋地黄类药物（一） 对心肌电生理影响洋地黄治疗剂量与中青量十分接近，约为中毒量的60%故用药后易出现中毒反应。它可抑制心肌细胞Na+-K+泵酶系统作用，导致细胞内Na+多、K+少，故既可改变心房和心室肌复极过程，又可使心肌收缩力增强，兴奋性增高，房室传导功能下降。（二） 洋地黄效应 用治疗剂量后出现ST-T及Q-T改变叫洋地黄效应1. 在以R波为主的导联上，ST段呈下斜型压低，T波呈负正双相或倒立，压低的ST段与T波起始部融合呈鱼钩状改变。2. Q-T间期缩短，（复极加快，2位相缩短）（三）洋地黄中毒 除ST-T改变外，尚出现各种形式心律失常1.室性早博，可呈二联律或多源性2.室性心动过缓3.室颤4.房性心动过速、房扑、房颤5.加速的交界性逸博心律6.房室传导阻滞顺口溜：洋地黄中毒“律紊乱” “室早”“多源”“二、三联”“阵速”“房室传阻滞”重时发生房、室颤。二. 奎尼丁抗心律失常药，它阻止心肌细胞Na+内流（一） 治疗剂量ECG表现1. 以R为主导联上，ST下移，延长，T低平，双向或倒立2. QRS时间延长3. Q-T间期延长4. U波增高小结：奎尼丁作用T平、倒，ST压低Q-T超。（二） 奎尼丁中毒ECG表现1. QRS0.16秒，随剂量增加而进行性加宽2. Q-T间期明显延长3. 出现窦性停博、窦房阻滞、房室阻滞、心室停博第二节 电解质紊乱对心电图影响一、 血钾 正常血钾浓度3.5-5.5mmol/L（一）高钾血症 血K+5.5 mmol/L1. 原因（1）急性肾衰：排K+ （2）失血、失水而伴休克时细胞外液突然减少（3）溶血、缺O2、高热、饥饿、糖尿病酸中毒，创伤时 组织破坏 细胞内K+释放入细胞外液中（4）静脉滴注大量K+，或输入大量库存血（鲜血保存5-8天后，每升有4.6-16毫当量K+游离出来）2.心电图表现（1）血K+6-7mmol/L，T波高尖，升降支对称，基部变窄，呈帐蓬状，在II、III、V2-4明显（2）血K+8mmol/L，T波继续升高，QRS开始增宽，P电压降低，增宽，甚至消失（3）血K+10mmol/L，QRS增宽畸形,电压降低，T不再升高，R变小，S变深，QRS与T呈双相波浪形（4）可出现，窦性心动过缓，交界性心律，交界性心动过缓,传导阻滞，窦性静止、室颤、室停博（二）低钾血症