护理文书书写规范

护理文书书写规范 解放军一0五医院干部病房冯姝敏 主要内容 护理文书的概念护理记录的意义护理记录书写的原则护理文书的组成护理文书书写的基本要求文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 护理文书概念解释 正式文书 如体温单 医嘱单 护理记录单等临时文书 如输液巡视卡 巡视记录单 翻身卡等 护理文书记录的意义 沟通评估研究教学考核法律依据 护理记录书写的原则 及时性真实性简要性准确性完整性清晰性 新的护理文书书写规范 根据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 和 卫生部关于印发的通知 决定在医疗机构推行表格式护理文书 新规范指导思想 掘弃无用功表格式护理文书 护理评估单 健教单 生命体征观察单 血糖监测单 风险评估单 医护记录互补统一专科护理记录单 目的 护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人 护理文书的组成 体温单医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 护理记录单一般患者记录单危重患者护理记录单围手术期护理记录单手术护理记录单风险评估单跌倒坠床评估单导管评估单压疮评分表 体温单 我院采用的是电子体温单 内容包括 眉栏各项及患者住院周数 入院日期 住院日数 手术后日数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重等 体温单 在40 42 横线之间 用蓝笔记录下列各项 入院时间手术转科分娩时间出院死亡时间 时间一律用中文书写 时 分 体温单 呼吸的记录大便记录每隔24小时填写前一日的大便次数无大便记 O 灌肠后的大便 E 如3 E表示灌肠后大便3次 3 2E表示灌肠两次后大便3次 人工肛门 大便失禁者写 体温单 摄入液量 记录前一日的数字排出液量 同上尿量 同上空格做机动用 记录痰量 抽出液 腹围等的数字 不作他用 液体记ml数 长度记cm数 免记单位名称 体温单 体重 以kg计数填入 凡因各种原因不能测体重者 此格记录 卧床 血压 仅记录入院当日填入数字即可 如120 80 如用kPa为单位 则需加记单位 如16 6 8 0kPa 手术后日期 一般记一周即止 如系第二次手术的第一天写成 1 第二天写成 2 依此类推 此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数 体温单 体温 按实际测量读数记录 不得折算口内温度 直肠温度 腋下温度 体温测量 新入患者测2 日 正常三天后1 日一级护理测4 日390c以上测6 日 连测三天后改2 日 体温单 物理降温红圈并用红色虚线与物理降温前的体温相连 下一次体温亦应与物理降温前体温相连 任何异常的高或低体温 应重复测量 待肯定无误后记入 并须立即报告医师 体温 35 则于34 35 横线之间用蓝笔写 不升 两字 曲线断开不连 体温单 脉搏 脉率以红点表示心率以红圈表示脉搏短绌于心率与脉率之间以蓝笔涂满脉搏与体温重迭 先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 医嘱单 有关患者饮食 治疗 护理及各种特殊检查等 均须有医嘱方可执行 所有医嘱均由医师直接书写 仅于紧急情况下可先做后补 并应及时抄写在医嘱本上 待医师到达立即签名 医嘱必须准确正规 如有错误 不准随意涂改 应通知医生在原医嘱上 作废 并由医师签全名 长期医嘱一般宜在上午10 00 10 30前开出 特殊情况例外 医嘱单 医嘱内容 医嘱时间 时 分 患者床号 姓名 常规护理 饮食 药物 剂量和用法 其他治疗 手术前医嘱应写明手术时间 麻醉种类 手术名称 麻醉前用药等 医师签名 医嘱单 临时医嘱 有效期不超过24小时的医嘱 开出后必须在15分钟内执行 铅笔勾 长期医嘱 有效期超过24小时的医嘱 由护士转录于饮食单 治疗单 服药单后 红笔勾 医嘱因故不再执行时 用红笔在原医嘱单上写 未用 两字 并由决定者用红笔签名 医嘱单 凡拟行的手术 特殊检查如心导管 血管造影等包括几种操作的医嘱 如部分已执行 而另一部分需取消时 用红笔在未执行部分的医嘱上写 作废 二字 并由决定者签名 备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效 如夜间不需用时 次晨7 00取消 取消时用红笔在原医嘱上写 未用 在备注栏签护士全名 白天的备用医嘱仅于白天有效 如白天不需用时 按临时医嘱处理 须以铅笔画勾 注明时间并签名 长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数 抄录于长期医嘱栏 单 内 每次执行后 在临时医嘱栏 单 内登记 医嘱单 尚未执行或需要在次日执行的医嘱 在床号前用铅笔画 记号 以免遗漏 执行后擦去 每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱 校对后签名 每周应进行总查对一次 医嘱及执行治疗时间的写法 以24小时计 如上午7时写作7 00 中午12时写作12 00 午夜12时写作24 00 午夜12时5分 则写第二天的日期0 05 书写医嘱用拉丁文缩写词或中文 每日3次写为tid或3 日 每4小时1次写成q4h或1 4小时 每晚一次写为qn或1 晚 医嘱单 各种注射的简写式 皮下注射写作H或 皮下 皮内注射写作ID或 皮内 静脉注射写作IV或 静注 静脉滴入写作VD或 静滴 肌内注射写作IM或 肌 凡需改变医嘱 均需停止原医嘱 另开新医嘱 护理记录单 概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情 发生的事件 医护人员处理方法和病人接受护理的结果 以及护理人员指导病人健康教育的内容 动态地 精练地 有系统且有意义地表达 护理记录单 书写的基本要求 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 眉栏齐全无漏项 无错别字 自造字及非国际通用的中 英文缩写 医学术语使用依照有关标准 恰当准确 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写 护理记录单 书写的基本要求 书写过程中若出现错误的修改方法 如本人书写时发现错误 自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线 修改符 后继续书写 如 呼西呼吸急促如本人书写后发现错误 自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后 在错误处上方写上修改字词 并标明时间 如 呼吸2004 5 19 9AM呼西 护理记录单 书写的基本要求 如上级护师检查后修改 应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线 修改处上方写上修改字词 修改时间 修改者签名 如 呼吸李平2004 5 19 10AM呼西修改处保持原记录清晰可辨 关键词语不得修改 且一页不超过两处 不得采用刀刮 胶贴 涂黑等方法涂去原来的字迹 护理记录单 书写的基本要求 实习护士书写的病历 必须经带教护理人员审阅 修改 并在书写者前方画一斜线后签修改者全名 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅 修改 并在书写者前方画一斜线后签修改者全名 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历 护理记录单 书写的基本要求 应将客观病情变化 发生的事件 医护人员处理的方法和病人接受护理的结果 及时依据日期 时间顺序记录下来 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 护理记录单 分类 一般患者护理记录单危重患者护理记录单手术护理记录单围手术期护理记录单 32 一般患者记录单 一级护理每天记录1次 二级护理3 5天 病情变化随时记录新入每班写护理小结 转科时记录转出小结和转入小结手术患者增加 撤销管道及各项评分有改变的要在护理记录中体现 病情变化随时记录 签名方法可参照危重护理记录单 转科小结 转出及转入均不需要特别注明 转出科 交代何原因转科及目前情况 转入科 患者何时何因从科转入 目前病情 治疗 护理 处置等 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 床号 页码 记录日期和时间 出入液量 T P R BP等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 危重患者的定义 凡属于病情严重 随时可能发生生命危险的患者 称为危重病人 病危 病重 随时需要抢救 各种复杂或新开展大手术患者 重症 各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者 病情随时可能变化者 危重患者护理记录单 记录内容 记录的主要内容 患者生命体征变化 病情变化 发生的事件 异常化验结果 辅助检查 相应治疗 护理措施 效果 各班小结 危重患者护理记录单 适用范围 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单病危 病重患者随时需要抢救患者新开展的大手术重症 各大手术后病情随时可能变化者 危重患者护理记录单 记录要求 日间 用蓝黑墨水笔记录 夜间用红色墨水笔记录应当根据相应专科的护理特点书写 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况 治疗 护理措施和效果 出入量 血压 用药 氧疗等应注明单位 浓度 方法 剂量 颜色 性质等 38 危重患者护理记录单 记录要求 每班应有交班小结 小夜班护士做12小时小结出入量 大夜班护士每24小时总结一次 7Am 并记录在体温单的相应栏内 24小时总结的出入量需用红线标识 危重患者护理记录单 记录频次 详细准确记录生命体征 记录时间应具体到分钟 日间至少每2小时记录一次 夜间至少每4小时记录一次 其中体温若无特殊变化时 至少每日测量4次 病情随时有变化 随时记录 危重患者护理记录单 示例 交班小结 T P R HR BP最高值与最低值 仪器的设定参数或模式 神志 现在的异常症状 体症 实验室检查结果 需交接的治疗 护理措施出入量12小时小结24小时总结 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 手术护理记录单 手术护理记录单 患者入室后 由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断 手术名称及手术部位等 应明确入室时间 是否带入液体 带管等 手术前 护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间 有效期限 灭菌效果和责任人 43 手术护理记录单 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对登记 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签名 巡回护士与洗手护士在术前 腔隙关闭前及关闭后对所用器械 敷料的数量进行认真清点 核对 签名 若出现特殊情况 可记入 备注 栏内 手术护理记录单 术毕 应如实记录手术患者基本生命体征 有无气管插管 留置引流管和带回的液体名称和量 以及出室时间 去向等 由手术室巡回护士与病房护士进行交接 巡回护士应对术中是否留取标本进行记录 围手术期单 眉栏填写术前准备情况 备皮 更衣 置管 术前用药 生命体征等术后返回病房情况 46 跌倒坠床评估单 评分3 8分低危 9 15分中危 16分高危 评估频次首次风险评估患者入院2小时内完成高危3天 中危5天 低危1周护士长每周督促检查一次发生跌倒 坠床意外事件 立即按流程上报护理部 47 导管评估单 类导管 及评分 8分为高危人群 24小时评估1次 类导管 评分 8分 每周评估1次 导管增加或撤销时应在护理记录单中记录 类导管 引流管 胸腔引流管 T管 Y型管 负压引流管 胃管 深静脉置管 尿管 PICC 其他每增加1个 类导管增加1分 总分值记录于 类导管下方 每撤一个减少一分有导管者 护理记录中需记录导管在位情况 48 压疮评估单 九类住院病人 卧床 截瘫 大小便失禁 坐轮椅 大手术 营养不良 病危 病重 意识不清 要建立压疮护理评估单 评估结果判断标准 总分 12分 有发生压疮高度危险 13 14分中危 15 16分轻危 年龄 70岁者分值提升至15 17分为轻危 评估频度 高危每日评估 中危3天 低危每周 危重患者每日评估并记录 高危患者护士长每日检查1次高危及有压疮时必须经患者或家属签名 注意事项 非本院正式护士 尚未取得执业证护士的记录 必须经本院合法执业护理人员审核后签名 如需重写 应保留原