新生儿科护理记录单及填写说明

新生儿科护理文书书写规范 湖北省中医院刘继芬 学习目标 掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和应注意的问题 附表 1 儿科住院患儿护理记录单 同成人 2 新生儿科住院患儿护理记录单 儿科住院患儿护理记录单填写说明 儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记录单的填写 注意突出专科特点 新生儿科护理记录单填写说明 一 使用对象 出生日龄在28日以内的患儿住院时 应选择新生儿科护理记录单 出生日龄大于28日的患儿住院 应选择护理记录单 新生儿科护理记录单填写说明 二 楣栏 1 科别 如果新生儿科有2个以上病区 则在科别栏目填写 新生儿 或 新生儿 2 姓名 指患儿的合法名字 对尚未取名之患儿应填写 XXX之子 或 XXX之女 3 其它内容同护理记录单 新生儿科护理记录单填写说明 三 内容1 日期 时间 同护理记录单 2 体温 心率 呼吸 血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项 3 体温 心率 呼吸 血压 血氧饱和度的记录方式 在 T HR R BP SpO2 相应的栏目内书写测得的数据 用阿拉伯数字表示 不需在其数字后面书写计量单位 如 T36 7HR120R40BP60 45SpO298 新生儿科护理记录单填写说明 4 体重 准确填写体重非常重要 体重是小儿体格发育最重要的指标 是计算小儿用药量的依据 5 箱温 指温箱的实际温度 用摄氏度 表示 6 静脉置管 记录PICC CVC 留置针等置管类型 穿刺时间 PICC CVC导管置入长度 外露长度 观察记录是否通畅 穿刺部位情况 如有渗出 红肿 堵塞等异常情况及时处理 并记录在 病情观察及护理 栏目 7 其他栏 填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容 如 胃管 尿管 胸腔引流管等 新生儿科护理记录单填写说明 8 呼吸支持及氧疗 1 呼吸机模式 记录患儿使用呼吸机时调节的模式 如持续气道正压给氧 呼气末正压模式 PEEP 等 2 FiO2 指呼吸机上设定的给氧浓度 插管深度 插管深度指以气管导管平唇的刻度为准 以观察的实际数据准确记录 3 CPAP 指持续气道正压给氧 记录调节的正压给氧浓度 4 氧疗箱 指氧疗箱内氧浓度 根据实际调节的氧疗箱浓度记录 5 面罩 记录面罩给氧流量 新生儿科护理记录单填写说明 9 入量 静脉给药包括静脉滴注 静脉注射 注射泵用药量 饮食包括奶量 饮水量 10 出量 记录患儿小便 大便次数 出量中的 其他 栏目指患儿呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 腹腔抽出液量及各种引流量等 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 新生儿科护理记录单填写说明 11 病情观察及护理 记录患儿病情的动态变化 特殊治疗 护理措施和效果 病情观察内容包括体温 心率 呼吸 血压 神志 瞳孔 药物反应及患者的皮肤 饮食 睡眠 排泄物及专科情况 如 呼吸急促 三凹征明显 颜面紫绀 呻吟 吐沫 肢端冰凉 立即予以吸痰 吸出少量白粘痰 右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗 并用0 5 碘伏消毒 静脉留置针置于左手背 遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱 12 新生儿科护理记录单书写应当及时 准确 因抢救急危患儿未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记的时间 补记时间具体到分钟 补记内容