危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治PPT课件

1 围术期体液渗透平衡失常的诊治 第三临床学院外科学教研室彭成为 2 基本概念 渗透现象 渗透渗透现象 osmosisphenomenon 用半透膜将两种不同浓度的溶液分开时 浓度较低的溶液中的溶剂 水 向浓度较高的溶液中单方向转移的现象 称为 渗透 osmosis 指当溶质的移动被半透膜所限制时 溶剂 水 从较低的溶液侧向较高浓度侧的净移动 Na Cl HCO3 ECF K Mg2 Pr HPO4 ICF Pro 3 基本概念 渗透压 渗透浓度渗透压 osmoticpressure 指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生的压力 即促使水分子移动的压力 渗透浓度 osmoticconcentration 指单位体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数 4 基本概念 渗透压的组成 血浆 晶体渗透压 98 5 408mmHg 胶体渗透压 2 25mmHg 有效渗透分子无效渗透分子 5 体液渗透平衡的维持 ICF 血液 组织间液 ADH血管紧张素2心房钠尿肽 6 渗透浓度的监测方法和原理 冰点渗透浓度测定法不含溶质的净水的冰点为0 如果将某一溶质 或几种溶质 1osm加入1kg净水中 水的冰点将降低1 86 含溶质的血浆的冰点在正常时约为 0 521 则其渗透浓度 0 521 1 86 0 280Osm kg 280mOsm kg半透膜式测定法 7 血浆渗透浓度的计算方法血浆渗透浓度 Na 1 75 BUN BS K 1 84 Ca2 0 56 Mg2 0 56渗透间隙 osmolargapOG 血浆渗透浓度计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质 如蛋白 脂类 乳酸等 因此其值必然低于实测值 二者之差即为 即OG 血浆渗透浓度实测值 血浆渗透浓度计算值正常值5 8mmol L 其大小反映了血浆中未计算物质的多少 渗透间隙 血浆胶体渗透压 COP 的计算方法血浆胶体渗透压 A 5 54 G 1 43A 清蛋白 G 总蛋白 8 血浆渗透浓度的临床应用 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断OG 20 30mmol L提示有高脂血症 高蛋白血症 内源性有毒物 如乳酸 质增多判断病人的预后 330mmol L预示病情危重 350mmol L病人可昏迷或死亡 OG持续升高 预后不良 40mmol L可致死 9 指导液体治疗指导静脉内营养肺水肿的诊治COP PAWP 9mmHg 先兆指标4 8 可能性增加 4mmHg 必然发生 血浆渗透浓度的临床应用 PAWPCOP COPPAWP COP PAWP 心源性 COP性 脉管性 10 评价肾的尿浓缩和稀释功能其它 血浆渗透浓度的临床应用 11 体液渗透平衡失常 低渗透状态 伴脱水 容量正常 伴水肿 高渗透状态 12 低渗透状态 Posm 280mmol L 13 高渗状态 Posm 320mmol L 14 常见类型及临床表现 高Na 性高渗血症主要发生神经症状 包括全身无力 肌肉软弱 震颤 抽搐及昏迷 甚至死亡 在渗透性利尿病人中可发生ECF减少而有体位性低血压 颈静脉塌陷 皮肤干皱等征象 Na 负荷病人的血容量都是增多的 可能发生肺水肿和 或 外周组织水肿 高血糖性高渗血症症状常与其并发的高渗状态 血容量减少及酮体酸中毒的程度相联系 其高渗状态引起的神经症状与高钠血症相似 如有全身乏力 神志迟钝及昏迷 多尿 多饮和消瘦以及血容量减少和过度通气 呼出气呈丙酮香味等症状都提示有高血糖症或并发酮体酸中毒 测定血糖浓度 酮体和尿糖 即可予以确诊 15 高Na 性高渗血症的治疗 失水 补水 中枢性尿崩 可选用ADH制剂 促进ADH分泌的药物或加强ADH作用的药物 肾性尿崩症 利用ADH效应或直接补充水以纠正高钠血症 16 高Na 性高渗血症的治疗 下丘脑异常 原发性少饮症可强迫饮水 若属无效 可和原发性高钠血症一样使用口服降血糖药氯磺丙脲 降糖灵 17 高Na 性高渗血症的治疗 Na 负荷 肾功能正常时 肾能很快经尿排Na 肾衰时若静脉补液过多 可能导致心力衰竭 可应用利尿药加快Na 和水的排出 用5 的葡萄糖液补充所失尿量 心肺复苏后及婴儿可用8 葡萄糖溶液作腹膜透析 同时减轻Na 负荷和水潴留 18 高血糖性高渗血症 1 胰岛素 胰岛素可同时降低血糖浓度 Posm K P及减轻酮体酸中毒 应用胰岛素时应严密监测血糖浓度 每两小时一次 电解质和动脉血pH 每2 4小时1次 以便调整最合适的剂量 19 2 补充HCO3 及K 胰岛素能促进机体对酮体的利用 再生HCO3及同时纠正代谢性酸中毒 所以只有当pH低于7 15时才有应用碱性药物的指征 NaHCO3的用量 将p