王海燕复发性流产

复发性流产的治疗,北京大学第三医院生殖中心王海燕,病例,35岁，自然流产3次。平素月经规则， 5-6/30天。无家族遗传史。妇科检查正常。双方染色体正常，血激素水平正常。甲状腺激素正常。凝血功能正常 HCY 正常。ACL(-) 2-GP1 IgM 26.5RU/ml(0-20) ，复查后正常，未再复查。行免疫治疗后怀孕，再次自然流产。,自然流产,自然流产: （spontaneous abortion）妊娠不足28周， 胎儿体重不足 1000g终止妊娠者, 15% 1977年WHO定义：妊娠2022周以前终止，胎儿体重小于500g习惯性流产 : (habitual abortion) 经典定义，3次或3次以上自然流产， 0.53 复发性流产 : ( recurrent spontaneous abortion) 近年国际趋势， 2次或2次 以上自然流产 5 病因复杂 不育症,病因,2次与3次流产的病因比较,染色体异常,胚胎染色体异常： Stephenson 对420例胚胎染色体核型分析 54正常 46核型异常 早期流产：53% 晚期流产：36% 数目异常：三体最多（52%） 13 、16 、18 、21 、22 , 16占1/3 母源性72-81% 45，X单体（19%） 其次多倍体 3倍体（16% ） 4倍体（5.6%） 常染色 体单体 21 结构异常：染色体易位（平衡易位2/3、罗氏易位1/3), 缺失、嵌合体、倒置、重叠 夫妇双方自身因素 女方的年龄 胚胎染色体 （FISH CGH),夫妇染色体异常 复发性流产夫妇染色体异常率为3.2%，非流产夫妇0.2 常见的染色体异常为平衡易位 罗伯逊易位 染色体倒位 性染色体异常 移植前遗传学诊断（PGD） 高度偏性X染色体失活：复发性流产夫妇占1218，正常占4.7 基因异常,母体内分泌失调,黄体功能不全：23-60% 引起妊娠蜕膜反应 不良影响孕卵着床 子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日 基础体温双相型 LH峰至月经期小于13日 黄体期孕酮 低于10ng/ml 23个周期黄体检测显示不足方可纳入诊断,黄体功能不全的治疗,避免小卵泡排卵怀孕黄体功能补充,黄体功能不全的治疗,促进卵泡发育 克罗米芬、HMG促进月经中期LH峰形成 监测卵泡成熟时，HCG 5000-10000IU 肌注黄体功能刺激疗法 于基础体温上升后，HCG1000-2000U，隔日肌内注射1次，共5次黄体功能替代疗法 自排卵后每日应用孕酮，共10-14天； 达芙通 10mg Bid 黄体酮 20-40mgMeta分析显示对3次以上的自然流产疗效显著，对月经稀发的复发性流产用HCG疗效显著,天然孕激素（黄体酮）和达芙通化学结构比较,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,天然孕激素黄体酮,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,地屈孕酮,逆转甾体,碳原子6-7之间多了一个双键9、10位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向,最纯净的孕激素，孕激素的首选,高选择性的孕激素口服生效吸收好无雄激素, 雌激素或肾上腺皮质醇活性单纯的孕激素效应极好的调经效果不影响排卵不导致嗜睡,达芙通的药理学,达芙通 引起子宫内膜完全向分泌期转变，成为适合妊娠的子宫内膜,增殖期子宫内膜,分泌期子宫内膜,不良反应少,不改变体重糖耐量血压血脂比不显著影响凝血功能肝功能,从黄体功能不全到免疫调节,达芙通的作用,胚胎保护性免疫调节,Th1,Th2,蜕膜NK活性,不对称ABs,保护性免疫调节,流产,妊娠,IL-4 IL-10 TGF-2,IL-2 g-IFN TNF-a,抗体（AB）介导的胚胎毁损或保护,对称性ABs结合效应器功能补体激活细胞毒的吞噬作用,胚胎毒性ABs,Fab,Fc,不对称ABs结合无效应器功能无补体无细胞毒性无吞噬作用,封闭ABs(隐匿胚胎抗原),导致流产,胚胎保护,甘露糖,Th1细胞介导的胚胎毁损,“血管自主性截断” fgl2 (凝血因子IIa ) 激活凝血 血管炎 胚胎血供激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞,导致流产,Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18,Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13,Th1应答为主Th1细胞因子触发,NK细胞介导的胚胎毁损,导致流产,Th1TNFIFNIL-2IL-12IL-18,Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13,蜕膜NK细胞活性+IL-2 和TNFa使NK细胞转为LAK细胞,妊娠期淋巴细胞表面上的P-受体,Szekeres-Barth J. Int Immunopharm 2001; 1:1037.,V1CD56+,激活,V1CD56+PR+,P PP P,PIBF,+,(34 kDa蛋白质),滋养层,孕酮,PIBF,Th2,进展为正常妊娠,孕酮诱导的封闭因子（PIBF）联系着内分泌系统和免疫系统,孕酮,PIBF,Th1,流产,Ru 486,孕酮,PIBF+PIBF抗体,Th1,流产,J: Szekeres-Bartho J Int Immunopharm 2001; 1:1037.,PIBF: 关键因子,35 kDa蛋白P-受体激活后产生由 CD56 细胞与PBMC*产生诱导不对称抗体 (非细胞毒)支持Th2 (妊娠保护) 占优势: 增加IL-3 IL-4 IL-10减少 NK 细胞活性: 降低IL-12PIBF 通过降低PG的合成，降低IL-12* - PBMC = 外周血单个核细胞,达芙通 -胚胎存活的关键,Th1,Th2,蜕膜NK细胞活性,不对称ABs封闭无效应器功能无补体 无细胞毒无吞噬作用,Th2 应答为主,孕酮诱导封闭因子,封闭性ABs,胎-母界面P-受体充分激活,达芙通 诱导PIBF 的作用,PIBF阳性细胞(%),Szekeres-Barth J. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 43.,地屈孕酮浓度g/ml,0,10,20,30,40,50,60,0,随机研究治疗方案,48例患者 - 达芙通 10mg 口服，BID36例患者 - hCG 5000 IU 肌注，q4d30例患者 不治疗从开始妊娠治疗至孕12周,El-Zibdeh MY. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 44.,流产率,流产率 (%),14.6,16.7,20,0,5,10,15,20,25,达芙通,hCG,对照,*,* p=2.5cm 宽度=0.5cm) 治疗:宫颈环扎术,子宫肌瘤 与RSA的关系不确定 手术干预:占据宫腔的粘模下或肌壁间肌瘤 直径大于5cm的子宫肌瘤 多发性子宫肌瘤 术式: 考虑肌瘤的位置和手术医师的技术,防止宫腔粘连,生殖道感染,细菌:细菌性阴道病晚期流产及早产发生率升高沙眼衣原体 解脲支原体:造成子宫内膜炎或宫颈管炎 TORCH检测中仅慢性单纯疱疹病毒可能与RSA更相关,免疫功能异常,自身免疫： 抗磷脂抗体综合症：抗心磷脂抗体阳性伴血栓形成 或病理妊娠的一组临床征象 干扰胎盘合体滋养层形成 导致蜕膜血管病变 血栓形成 引起炎症反应,抗磷脂抗体综合征(APS),抗磷脂抗体阳性伴血栓形成或病理妊娠的一组临床征象的总称,APS的诊断,具有至少一个临床和实验室标准 临床标准 1次或多次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小的血管的血栓 妊娠并发症包括3次或以上小于10周的妊娠丢失 1次或1次以上的大于10孕周的胎儿死亡或至少一次 由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产 实验室标准 抗心磷脂抗体（IgG 或IgM）中度以上水平 或狼疮抗凝因子阳性及糖蛋白抗体滴度大于正常值 以上3项化验间隔6周至少重复2次,APS的治疗,低分子肝素 抑制糖蛋白与APA结合 恢复受损的 滋养层 阻断APA对蜕膜补体的激活阿斯匹林 抑制血小板的聚集 升高IL-3 促进滋养细胞的增生和侵蚀强的松 免疫抑制 免疫球蛋白注射其它,肝素,自身免疫性流产的治疗,阿司匹林 预防-25mg /D D5-M 治疗-发现妊娠开始 25-75mg /D PAGT35% 停药低分子肝素 预防-5000u /D H D- 二聚体 0.4mg 治疗-发现妊娠开始 D- 二聚体 0.30.5 mg /l 0.3 mg /l 停药强的松 预防- 5mg /D 治疗-发现妊娠开始 转阴一个月停药,自身免疫性流产的治疗,免疫球蛋白注射(Intravenous immunoglobulin,IV IG) 增加自身抗体(抗磷脂抗体)的清除率 通过与B细胞的抗原受体结合以及调节受体,减少抗磷脂抗体的产生 通过FC受体的阻断减少抗磷脂抗体对血小板的结合和激活 丙种球蛋白的治疗优点 不需要做复杂的免疫学检查 对淋巴细胞主动免疫治疗无效者仍可使用 对肝素联合阿司匹林或泼尼松治疗失败的患者也有效 从妊娠周期开始免疫球蛋白注射至妊娠16周，300mg/kg/次,共5天(无统一方案)，每3周一个疗程 费用昂贵,病例,患者,31岁2008年及2010年7月均于孕50余天发现胚胎停育并行清宫术。外院查双方染色体正常，未行绒毛染色体检查。,月经婚育史：月经规律，末次月经2010年8月25日。28岁结婚，G2P0，早孕胚胎停育清宫2次。既往史：体健，否认家族遗传相关病史。,辅助检查-,抗心磷脂抗体IgM 23 RU/ml(0-12)抗B2-糖蛋白1抗体IgM 117 RU/ml(0-12)血小板聚集率 21 （22-52）TORCH-IgM、同型半胱氨酸、凝血功能及甲状腺功能均正常宫腔镜检查：正常宫腔形态，内膜病理未见异常。处理：予口服强的松 5mg Qd，阿斯匹林25mg tid。,辅助检查-,用药2月后复查（2010年11月）抗心磷脂抗体IgM 19 RU/ml抗B2-糖蛋白1抗体IgM 99 RU/ml,继续用药同上。用药3个月复查（2010年12月）抗心磷脂抗体IgM 35 RU/ml抗B2-糖蛋白1抗体IgM 100 RU/ml处理：改为口服拜阿斯匹林100mg Qd，建议可尝试妊娠，妊娠后予低分子肝素治疗,早孕-,停经32天，尿hCG阳性。处理：速碧林 4100IU ih Qd，hCG 2000IU im Qod，地屈孕酮 20mg po Qn，强的松10mg po Qd。 监测血hCG、E2及P值均在正常范围。,早孕期,停经48天，无不适，B超提示宫内单活胎。抗心磷脂抗体IgM 9 RU/ml抗B2-糖蛋白1抗体IgM 81 RU/ml。处理：继续用药同前， 监测血常规、凝血功能正常。,早孕期,停经82天，B超示宫内单活胎处理：继续黄体支持治疗同前,中孕期,外院查蛋白S 40(52-139)，抗凝血酶III、蛋白C正常、狼疮抗凝物均正常。我院抗B2-糖蛋白1抗体IgM 83 RU/ml，血小板聚集率正常。处理：停用黄体支持，继续口服强的松5mg po Qd（至孕28周），阿斯匹林 25mg tid（至孕35周），速碧林 4100IU ih Qd（至孕37周）。,晚孕期,孕期规律产检，监测血常规、凝血功能正常，抗B2-糖蛋白1抗体持续异常升高妊娠期无严重并发症，胎儿生长符合孕周，血压及脐动脉S/D正常足月剖宫产分娩一活男婴，无产后出血。,免疫排斥妊娠可比作一种半自体移植，50%的胎儿抗原对母体而言是种异物,排异反应免疫途径,Th1 : 1型辅助T 细胞NK : 自然杀伤细胞,抗体介导 Th1细胞介导 NK 细胞介导,胚胎保护免疫调节,Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18,Th2IL-3IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13,NK 活性,对称抗体结合抗原无效应子作用无补体 无细胞毒作用无细胞吞噬作用,Th2 反应占优势,保护性免疫调节,封闭抗体(封闭胎儿抗原),同种免疫型,免疫原 丈夫和无关第三个体每次免疫淋巴细胞20-30x106 间隔3周 每疗程2次孕前与孕后各免疫1疗程鼓励3个月内妊娠封闭性抗体阴性者,易栓症：是指由于多种凝血机制紊乱而易于形成血栓的一组症候群(如深静脉血栓和肺栓塞).遗传性易栓症: 包括Factor V Leiden (FVL), 凝血素 G20210A 基因突变, 蛋白C 和蛋白S 及抗凝血酶缺乏. 获得性易栓症: 早期妊娠主要为抗磷脂抗体综合征 (APS). APS是一种非炎性自身免疫性疾病，抗磷脂抗体阳性伴血栓形成和妊娠并发症 遗传性易栓症可干扰正常凝血系统或改变特定的凝血因子水平,易栓症,Factor V Leiden 突变,Factor V Leiden 突变是在基因1691位点的腺嘌呤被鸟嘌呤取代。结果, factor V 变得对激活的蛋白C抵抗。,MTHFR 基因位点677胞嘧啶突变为胸腺嘧啶结果导致丙氨酸被缬氨酸代替。因此减少半胱氨酸转化为蛋氨酸。高半胱氨酸血症损害了血管内皮细胞功能和促进了血栓形成。,MTHFR基因突变,亚甲基四氢叶酸还原酶 （MTHFR）,MTHFR酶活性下降，同型半胱氨酸(HCY)转化为蛋氮酸 障碍，HCY大量堆积，血管内皮损伤获得性凝血障碍MTHFR功能下降造成甲基缺乏，从而造成低甲基化的发生使 胚胎发育过程中DNA合成碍障或染色体异常，而导致胚胎死亡而流产。治疗 大量B组维生素(维生素B6每天6mg) 叶酸每日0.4-1mg 维生素B12 0.025mg,抗凝血酶缺乏,抗凝血酶是在肝脏和内皮合成的抗凝血剂。 它对凝血酶、凝血因子X, IX, XI, XII和与VIIa蛋白亲和的组织因子有抑制作用。 抗凝血酶缺乏是第一个认定的遗传性易栓症因子且最具有易栓性。在总人群中发病率为1:6001000。,活化蛋白C抵抗(APCR),活化蛋白C抵抗绝大多数是由 factor V 单个基因位点突变所致。在2003年进行的一项大的荟萃分析发现当排除了其它潜在的因素后FVL与复发性流产有相关性。但这一建议有争议性。关于血栓调节缺陷的动物研究显示，缺乏抗凝蛋白C通路的小鼠出现了9周前胚胎死亡。,蛋白C缺乏,蛋白C缺乏很少被做为单一因子研究其与复发性流产间的关系。在一个对照研究中，52名体验了复发性流产的妇女测定了易栓症因子。复发性流产女性蛋白S缺乏较对照组高2倍。但无统计学意义。,凝血素基因突变,凝血素基因突变影响23%的欧洲人，而且分布在患血栓的17%的妊娠妇女中。两个欧洲的病例对照研究发现凝血素突变和复发性流产无关。这一结论也被最近的包括4000多妇女的前瞻性研究所支持。一个由Robertson et al进行的系统性综述发现凝血素基因突变的复发性流产妇女与对照组比的OR为2.7 (95% condence interval 1.37 to 5.34) ，这一结果与先前的研究不一致。小样本，不同的复发性流产定义可能产生偏倚。,Brenner et al. 第一次发表了支持抗血栓治疗的文章。研究者描述了50名遗传性易栓症复发性流产妇女的61次妊娠。应用伊诺肝素至分娩并至产后4-6周，6