围手术期的营养支持

肠内营养及肠外营养的应用 病人的营养状态是外科决断的关键因素 常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术 还是进行较小的姑息性手术 甚至能否手术 1 营养状况的评估 1 询问病史根据病人既往的情况与病史 判断体重的变化 并从食欲 胃肠道吸收功能 病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况 通过4个问题来评估有否NR 程度 营养支持否及预后如何 即 BMI 20 5kg m2 理想体重百分比 患者过去3个月体重下降吗 患者过去1周内有摄食减少吗 患者有严重疾病 如ICU接受治疗 2 体重与身高理想体重 身高 cm 105理想体重百分比 实际体重 理想体重 100 平时体重百分比 实际体重 平时体重 100 3 细胞总体 BCM 测定4 机体脂肪储存测定5 机体蛋白质状态测定1躯体蛋白测定 上臂肌周径 cm 上臂周径 0 314 肱三头肌皮褶厚度正常平均值 男性为25 3cm 女性为23 2cm 2内脏蛋白测定 3肌酐身高指数 肌酐身高指数 24小时尿肌酐值 标准身高肌酐值 100 6 氮平衡监测 总氮摄入 摄入总蛋白 g 转化系数肠内营养 转化系数 6 25肠外营养 转化系数 6 06总氮排除 24小时总尿氮 g 不显丢失总氮排除 24小时尿素氮 g 4g 不显丢失 非尿素氮 氮平衡 0 3 Nin Nout肌酐清楚率 50ml min时不准确7 机体免疫功能测定 a总淋巴细胞计数b迟发型皮肤超敏试验 ASPEN推荐的营养治疗流程 不满足需求 过渡至普通配方过渡至口服 满足需求 外科营养原则 美国 基本原则 循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE 20 30kcal kg d 计算每天REE BEE 应激因素 1 0 2 0 每天所需热量 REE 活动 发热素 升每度加5 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量 所需热量 150 6 25 每给150kcal非蛋白热 需蛋白质热量25kcal 确定非蛋白热量 糖占60 脂肪占40 糖脂比6 4 计算胰岛素用量 确定电解质 外科营养 TPN 临床应用 营养支持计算 1 热卡计算1 基础能量消耗 BEE 男性 66 13 7 体重kg 5 身高cm 6 8 年龄 女性 655 9 7 体重kg 1 8 身高cm 4 7 年龄 男性 24cal kg 女性 22 23cal kg 2 活动因素 AF 卧床 1 1 2 镇静 机械通气 0 8 1 0 非卧床 不活动 1 2 正常活动 1 33 应激因素 SF 般性手术 无并发症 1 1 合并感染 大手术 无并发症 1 2 骨折 1 35 多发性骨折 烧伤面积 20 1 5 Sepsis MODS ARDS 1 6 1 84 总能量消耗总热卡 BEE AF SF多数病人在20 30cal kg 天 高代谢状态30 40cal kg 天 镇静病人减少20 外科营养 TPN 临床应用 数字1 产热效能 1g糖 1g蛋白质 4kcal 1g脂肪 9kcal2 所需能量 1kcal 4 18KJ 一般病人 20 30kcal kg d 危重病人 30 40kcal kg d3 蛋白需要量 1g kg d 体内蛋白质约含氮16 1g氮 6 25g蛋白质4 糖脂肪混合性能源中 糖 脂 1 1 5 1 非蛋白热 氮 150 1 外科营养 TPN 临床应用 ALLINONE 主要组成25 葡萄糖 占总热能的50 60 20 30 脂肪乳剂 占总热能的30 50 氨基酸 100ml含7克蛋白 3 氯化钠50 150ml10 氯化钾50 60ml25 硫酸镁10ml10 葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素 I Fe Zn CU Cr Mn Se等 水溶性维生素 B1 B2 B6 VPP C B12 泛酸 叶酸和VH 脂溶性维生素 VA VD VE VK 其他补充 磷 制酸药 谷氨酰胺等 举例患者 女 54岁 急性坏死性胰腺炎第3天 估计体重 60kg 如何营养代谢支持 1 能量 30 60 1800kcal GS 1080kcal Intralipid 720kcal 热氮比150 1 氮 12g 蛋白质 6 25 12 75g2 25 GS 1000ml 10 GS 1000ml50 GS 300ml 供能 250 4 1000kcal20 Intralipid500ml供能 100 9 900kcal7 氨基酸1000ml提供蛋白质 70g3 进一步调整 方法二能全力 1 5kcal ml 1000ml供能 1500kcal碳水化合物184g供能 735kcal脂肪58 3g供能 525kcal蛋白质60g供能 240kcalK 2g Na 1 34g另需 10 GS 500ml供能 200kcal20 脂肪乳 250ml供能 350kcal7 氨基酸 250ml10 K 2支 10 Na 3支 水溶性及脂溶性维生素 胰岛素 谷氨酰胺 肠内营养制剂的分类 1 成分型 2 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 维沃 平衡型 百普力 百普素 平衡型 安素 瑞素 疾病适用型 疾病适用型 肠内营养制剂的分类 3 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 无渣 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用 适用于消化道通畅的患者 不能正常进食 合并中 重度营养不足 消化道术前准备 消化道手术后吻合口瘘如 咽部瘘 食管瘘 胃瘘 结肠瘘等 胰腺炎的恢复期 短肠综合征的患者 小肠的长度短于60cm 炎性肠道疾患如 克罗恩病等 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者 如 胰腺炎 肠道炎性疾病 放射性肠炎和化疗 肠瘘 短肠综合征 艾滋病病毒感染等 也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备 能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能适于面或颈部创伤 或颅颈部手术后 咀嚼和吞咽功能性或神经性损害 或咽下困难 意识丧失的病人和 或接受机械通气的病人 以及高分解代谢状态 如癌症 烧伤和颅脑创伤病人 神经性畏食等 疾病适用型整蛋白肠内营养制剂 糖尿病型 瑞代肿瘤适用型 瑞能高蛋白型 瑞高 瑞先 能全力1 5免疫增强型 茚沛肺病型 易菲佳肾病用复方 酮酸类似物 开同 食管癌 胃癌全胃切除围术期营养支持 临床研究发现 围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响 但能降低中 重度营养不良的术后并发症发生率 死亡率 缩短住院日 强调对中 重度营养不良者 尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持 术后早期EN支持 多数中心和医师共识 EN从术后1 2天开始 第1天用5 G S 250 500ml 逐渐加量 约4 5天内过渡到全EN 鼻饲时 将EN素稀释 加热后经营养管匀速缓慢滴入 鼻空肠饲管 目前广泛接受的安全 可靠 经济的术后EN途径 如鼻饲后出现腹痛 呕吐 腹泻等不良反应 宜及时减速输入或间断输入 盲目PN支持 会增加住院费用 导致并发症发生率上升 相比之下 EN支持在术后早期是更合理的选择 免疫营养支持 临床研究显示 上胃肠道手术后患者 免疫反应迟缓 加入一些免疫营养素 如谷氨酰胺 肽 精氨酸 Arg 3FA等 可显著改善术后患者的转归 减少术后感染并发症发生 降低医疗费用 缩短住院日 注意要点 营养支持监测 白蛋白水平与营养相关性很差 不能用来确定营养支持是否充分 前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好 连续测定前白蛋白 视黄醇结合蛋白 转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值 TPN时 若高营养液输注过快 容易引起高血糖及尿糖 血浆渗透压显著升高 严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷 另一种糖代谢紊乱为低血糖 由于胰岛素半衰期较长 6 12h 当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致 因此 TPN不可突然中断 最好在24 48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量 施行TPN时 所供给的葡萄糖不宜太多 可在1 2天内逐渐