糖尿病营养治疗1234.ppt

营养代谢疾病的营养治疗 糖尿病的营养治疗 1 定义 糖尿病 diabetesmellitus 是糖尿病是由多基因遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性 全身性代谢疾病 多系统受损 致眼 肾 神经 心血管等慢性进行性病变 致功能缺陷及衰竭 重者可发生酮症酸中毒 高渗性昏迷等急性代谢紊乱 历史渊源 战国 内经素问 消渴症此肥美之所发也 唐代 王焘 外台秘要 不欲饱食便卧 亦不宜终日久坐 流行病学 常见病 多发病 发病率逐年 我国96年3 21 预计20lO年增加到14 97年WHO全世界约1 35亿 预计2025年升到3亿 中 老年人 年轻人 脑力劳动 体力劳动 超重者明显 非超重者 城市 农村 但农村 速度 城市 富裕地区 贫困地区 发达国家 发展中国家 目前 为发达国家继心血管病和肿瘤后第3大非传染病 严重威胁健康 世界性公共卫生问题 病因 复合病因的综合征遗传自身免疫环境 患病的饮食因素 高能量食物低食物纤维 维生素 矿物质 临床分型 1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他类型的糖尿病 1 1型糖尿病原来称作胰岛素依赖型糖尿病 胰腺分泌胰岛素的 细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足 在我国糖尿病患者中约占5 起病较急 多饮 多尿 多食 消瘦等三多一少症状明显 有遗传倾向 儿童发病较多 其他年龄也可发病 2 2型糖尿病多发于中老年 约占我国糖尿病患者的90 95 起病缓慢 隐匿 体态常肥胖 尤以腹部肥胖或超重多见 可询及其生活方式的不合理 如饮食为高脂 高碳水化合物 高能量及少活动等 遗传因素在本型中较1型更为显得重要 2型糖尿病基本病理变化是胰岛 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗 3 妊娠糖尿病一般在妊娠后期发生 占妊娠妇女的2 3 发病与妊娠期进食过多 以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关 大部分病人分娩后可恢复正常 但成为今后发生糖尿病的高危人群 4 异型糖尿病是指某些内分泌疾病 化学物品 感染及其他少见的遗传 免疫综合征所致的糖尿病 国内非常少见 诊断标准 典型症状 随机血糖 11 1mmol L 200mg dL 或空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dL 或口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中2h血糖 2HPG 11 1mmol L 200mg dL 随机是指1d任意时间 OGTT清晨进行 成人5min内饮完75g葡萄糖溶于250mL水溶液 2h后测定静脉血糖 糖尿病综合治疗 饮食治疗药物治疗运动治疗心理治疗糖尿病教育 五驾马车 糖尿病的营养治疗是基础治疗措施 1 营养治疗的历史回顾 1 1921年以前 完全饥饿疗法 是基本方法 但导致低血糖 酮症及蛋白质热能营养不良 其后80年 糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化 2 1921 1950年 采用 单纯主食控制法 限制糖类摄入 脂肪供能比升至70 但因饱和脂肪酸摄入过高 患心血管疾病的危险性随之增加 3 1950 1990年初 逐步提高糖类供能比至60 65 脂肪降到25 30 但未解决SFA摄入过高的问题 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确 同时 因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响 加之缺乏足够的证据 提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑 4 1994 2000年 美国糖尿病学会 ADA 和美国国立卫生研究院 NIH 提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准 强调通过改变生活方式 lifestyle 摄取适宜的热量 调整宏量营养素的类型及构成比 适量补充膳食纤维等手段 来达到控制血糖 血脂和血压的目的 饮食治疗目的 纠正代谢紊乱防止并发症使维持正常体重保证青少年发育 2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标 1 实现热量及营养素摄入 锻炼水平和药物治疗三者的平衡 由此达到并维持接近正常的血糖水平 2 达到并维持理想的血脂和血压 3 通过调整热量摄入及构成比例 达到并维持理想体重或合理体重 4 预防并治疗各类急 慢性并发症 5 通过合理的营养干预 改善总体的健康状况 并提高生活质量 3 我国糖尿病营养治疗的总原则 控热 调三素 降脂 限钠 增纤维 禁酒 保无维 分餐合理 即 控制热能使其维持理想体重 调节碳水化合物 蛋白质和脂肪的摄入量 供给与正常人一样的蛋白质 0 8g kg dkg d 脂肪占总热能30 以内 以多不饱和脂肪酸为主 减少胆固醇的摄入量 300mg d 限制钠盐摄入 增加膳食纤维的摄入 禁止饮酒 保证无机盐和维生素的供给 三餐热能分配应合理 饮食治疗基本原则 控制总能量碳水化合物选择 GI GL 其他营养素选择 种类 食物纤维 酒精进餐制度 能量控制 核心原则病情 血糖 尿糖 年龄 性别 身高 体重 劳动强度营养评估 表1成年糖尿病每天热能供给 kcal kg 体型极轻轻中重 正常20 25303540消瘦 30354045 50肥胖 15 2020 253035 老年人活动量极少者规定每天每千克体重84kJ 20kcal 消瘦为正常体重20 糖类 1 CHO合理控制总能量 改善糖耐量 胰岛素敏感 供给量太少 可发生酮症酸中毒 CHO合适比例55 65 如空腹血糖 11 1mmol L 尿糖较多 需限制CHO 单纯用饮食治疗 开始200g d 血糖尿糖控制后300g d药物治疗者血糖控制不好200 250g d病情稳定250 350g d年老者不超过300g d碳水化合物最低150 250g d 否则易引起酮症酸中毒 对CHO种类和质量有较严格要求 常把血糖指数 glycemicindex GI 作为选用食物依据 脂肪 2 脂肪供给太少 不能满足需要并影响脂溶性维生素吸收 过多或比例不当 可引发和加重高脂血症 继发心脑血管疾病及脂肪肝等 建议占总能量20 35 求SFA MUFA PUFA1 l 1 胆固醇 300mg d 高脂血症 应 200mg d 蛋白质 量成人1 0 1 5g Kg d孕妇或乳母1 5 2 0g Kg d儿童糖尿病2 0 3 0g Kg d肾功能不全0 5 0 8g Kg d质 维生素 维生素B1 保护神经系统维持生理代谢维生素A 防止视网膜病变维生素C 保护血管 微量元素 钠 防高血压 冠心病 肾功不全镁 防视网膜病变钙 防止骨质疏松三价铬 葡萄糖耐量因子胰岛素辅助因子锌 参与胰岛素合成 食物纤维 胃肠内延缓和 CHO 食物体积 加快食物通过肠 软化大便等 糖尿病有较大意义 血糖 改善葡萄糖耐量 防止便秘 因饱腹作用 饥饿感 降脂减肥因而食物纤维有良好的防治作用 过多食物纤维影响矿物质和维生素吸收 摄入量为30g d左右 酒精 代谢不需胰岛素饮酒增加肝 心血管并发症饮酒 进食数量 酒精抑制肝内葡萄糖释放入血 致低血糖 特别是服用磺脲类降糖药更易发生面部潮热 心慌气短等反应 因有美味佳肴配合 饮酒常难控制能量 最好不饮 或血糖控制良好时 少饮低度酒 将酒精能量7kcal g计入总能量 食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗 定义 血糖生成指数 GI 是食物对人体的一种生理效应的参数 是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标 它表示含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内 一般为2小时 体内血糖应答水平的百分比值 被测食物餐后血糖反应曲线下增值面积 参考食物餐后血糖反应曲线下增值面积 100 血糖指数 应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点 食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应 它包含了碳水化合物的类型 结构 食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响 血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养教育 纠正了 食物交换份法 的误解和错误 如糖是高血糖食品 糖尿病人不能吃水果等 合理应用食物血糖生成指数的理论 可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15 减少或停止使用降糖药物人数超过50 显著好于其他教育方式 在社会各界引起广泛的应用和好评 有利于指导患者进行合理的加工烹调 有利于进行糖尿病专用产品的开发 如 缓释能量 饼干 该饼干具有吸收缓慢 血糖生成低 GI 55 的特点 3 利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时 需要要注意GI概念的局限性 脂肪 蛋白质含量高的食物也具有低GI值 但是对于糖尿病病人来说 脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好 GI值仅仅反映了食物的本身特性 没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配 一般来说 糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物 要注意摄入含膳食纤维较多的低GI值蔬菜和水果 同时总热能不能太高 按 指数 选择食物的前提是平衡膳食 而不能因为低 指数 食物好而不加限制 否则很可能造成饮食控制失衡 对大多数糖尿病患者来说 首先应解决如何做到平衡膳食 合理安排饮食 不同类食品的营养价值没有可比性 选择食物的关键是平衡膳食 食物多样化 如果认为 指数 越低越好 并主要食用少数几类食物 结果必然会导致食物单一化 对人体健康不利 不同食物混合进食后对血糖的影响也不同 而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果 因此 在选用不同种类食物安排饮食时 若特别喜欢食用某些高 指数 食物 此时可搭配食用低 指数 食物 这样既达到食物多样化目的 又有效控制血糖 4 根据食物的血糖生成指数对食物的分类 一般认为 当GI在55以下时 该食物为低GI食物 当GI在55 75之间时 为中GI食物 当GI在75以上时 该食物为高GI食物 高GI的食物 进入胃肠后消化快 吸收率高 葡萄糖释放快 葡萄糖进入血液后峰值高 低GI食物 在胃肠中停留时间长 吸收率低 葡萄糖释放缓慢 葡萄糖进入血液后的峰值低 下降速度慢 因此 了解食物的GI 合理安排饮食 对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用 GI 食物名称GI食物名称GI麦芽糖105 0葡萄糖100 0馒头88 1白面包87 9糯米饭87 0大米饭83 2葡萄干64 0土豆62 0小米粥61 5汉堡包61 0冰激凌61 0油炸土豆片60 3比萨饼60 0荞麦面条59 3达能牛奶香脆39 3菜肉包39 1 血糖生成指数的影响因素 如纤维素含量 加工制作过程 食物中的蛋白质 淀粉的类型 油脂含量等 食物的烹调加工过程中 会对血糖生成指数产生影响 如淀粉糊化程度 颗粒大小 食物的成分 如豆类食品难消化 血糖生成指数低 面粉易消化 故食物血糖生成指数高 大量粘性纤维 都是低食物血糖生成指数食物 另外 脂肪和蛋白质的增多 可以降低胃排空及小肠中食物的消化率 根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则 主食食物的选择原则 糖尿病人所选择主食食物的GI应多在55以下 适当选择GI值在55 75之间的主食食物 避免选择GI值高于75以上的主食食物 血糖生成指数在55以下的主食食物有 大麦 整粒 煮 除小麦粉面条以外的其它各种面条 黑麦 整粒 煮 小麦 整粒 煮 黑米粥 通心面 管状 粗 粘米饭 含直链淀粉高 饭质较硬 煮 糙米 煮 玉米面粥 荞麦 黄 玉米 甜 煮 血糖生成指数在55 75之间的主食食物有 荞麦面条 小米粥 粗麦粉 蒸 大米糯米粥 大米粥 小米 煮 玉米片 高纤维 油条 血糖生成指数在75以上的主食食物有 普通玉米片 烙饼 大米饭 粘米饭 含直链淀粉低 饭质较软 煮 面条 小麦粉 米饼 糯米饭 馒头 富强粉 蔬菜的选择原则 蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的 特别是叶和茎类蔬菜 因为碳水化合物的含量不超过6 而且富含膳食纤维 所以对血糖影响小 除了南瓜 75 胡萝卜 71 麝香瓜 65 芋头 48 应避免选用外 提倡糖尿病人多进食蔬菜 水果的选择原则 水果一般含碳水化合物很低 而且所含碳水化合物的种类以果糖为主 果糖的GI只有23 是很低的 糖尿病人进食水果一般不会引起血糖波动 除西瓜 72 葡萄干 64 芭蕉 54 香蕉 52 应避免选用外 提倡糖尿病人多进食水果 其它食物的选择原则 各种豆类及其制品的GI较低 尤其是大豆及其制品 不但营养丰富 而且含有有益于人体健康的非营养物质 提倡糖尿病人多进食豆类及其制品 不加糖的奶类及其制品是低GI食品 奶类食品营养丰富 是人体钙的良好来源 提倡糖尿病人日日饮用 值得一提的是 克糖奶粉 47 6 老年奶粉 40 8 是奶类制品中GI较高的 降糖奶粉的GI与其它奶制品差不多 注意混合膳食的应用 混合膳食的GI一般比单一的粮谷类食品低 高 中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起 可以制作一个中食物血糖生成指数膳食 馒头 富强粉 的GI 88 1 较高 馒头与芹菜炒鸡蛋的混合膳食的GI 48 6 则较低 烙饼的GI 79 6 较高 与鸡蛋炒木耳混食则GI 48 4 较低 大米饭的GI 83 2 较高 大米饭与鱼肉混食时GI 37 0 很低 与猪肉炒芹菜混食GI 57 1 较低 与蒜苗混食时GI 57 9 也较低 三鲜饺子的GI 28 0 很低 芹菜猪肉包子的GI 39 1 也很低 自制低 血糖生成指数 食物 1 粗 粮不要细作从食物血糖生成指数的概念出发 控制粮食碾磨的精细程度非常关键 以面包为例 白面包食物血糖生成指数为70 但掺入75 80 大麦粒的面包为34 所以 提倡用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包 2 简单就好蔬菜能不切就不切 豆类能整粒吃就不要磨 蔬菜也是一样 一般薯类 蔬菜等不要切得太小或成泥状 宁愿多嚼几下 肠道多运动 对血糖控制有利 3 多吃膳食纤维可溶性膳食纤维有许多种 日常可直接买到的有魔芋 另外 多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜 如芹菜 竹笋等 木耳 菇类也是较好来源 4 增加主食中的蛋白质如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81 6 强化蛋白质的意大利细面条食物血糖生成指数为37 加鸡蛋的小麦扁面条为55 典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成 食物血糖生成指数仅46 饺子是北方常用食物 蛋白质 纤维都高 也是低食物血糖生成指数食品 5 急火煮 少加水食物的软硬 生熟 稀稠 颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响 因此 除非营养治疗的特殊需要外 谷类煮熟必需经过长时间高温 因此加工时间越长 温度越高 水分多 糊化就越好 食物血糖生成指数也越高 6 吃点醋酸能延缓食物的胃排空率 延长进入小肠的时间 故可以降低食物血糖生成指数 食物经发酵后产生酸性物质 可使整个膳食的食物血糖生成指数降低 在副食中加醋或柠檬汁是简便易行的方法 7 高低搭配高 中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起 可以制作一个中食物血糖生成指数膳食 而高与高在一起当然就只能是高了 糖尿病建议多选用的食物 大豆及其制品 蛋白质量多质好降血脂 防止心血管病粗杂粮 含微量元素 维生素 膳食纤维改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜 瓜果 冬瓜 苦瓜 黄瓜 糖尿病人不宜吃或少吃食物 精制糖 糖果 甜点含糖高的 土豆 红薯 藕 洋葱 胡萝卜肥肉 内脏 高油脂坚果水果可以限量吃 但要相应减少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果 糖尿病病人营养计算与膳食安排 营养计算方法 总热能 以MJ 热卡因子 理想体重 参照表1 生热营养素比例 重量 参照表2 据总热能 查出各类食物交换份数 参照表3 餐次分配比例 每餐营养素量 参照表4 配餐步骤 主食 蔬菜 荤菜 烹调油及调味品定出食物品种和数量 定出具体的食谱供厨师烹调 表1成人糖尿病热能需要与体重的关系 表2不同糖尿病病人热比分配 分型体征糖类 蛋白质 脂肪 A轻型糖尿病601624B血糖尿糖均高551827C合并高胆固醇601822D合并高甘油三酯502030E合并肾功能不全66826F合并高血压562618G合并多种并发症582418 表3糖尿病饮食食物分配表 总能量总谷类粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油kJ交换重量类重量类重量类奶类重量 kcal 单位单位 g 单位 g 单位 g 单位 g 单位 g 4184 1000 126150150021002220195021 1200 14 582001500210022201 513 55858 1400 16 592251500315022201 513 56694 1600 18 5102501500420022201 513 57531 1800 21123001500420022202188368 2000 23 51435015004 522522202189205 2200 25 51640015004 5225222021810042 2400 2818450150052502220218 不同热能饮食治疗分配结果 餐次分配比例 饮食习惯 血糖尿糖升高 服用降糖药 注射胰岛素时间表4常用餐次热能分配 临床体征早餐上午中餐下午晚餐睡前 不用药病情稳定者204040或者按333034用胰岛素病情稳定者20403010用胰岛素病情多变者201020103010或者按28282816 注意事项 称重饮食 烹调不加糖 淀粉高 减主食 体积大 产能低 终身饮食治疗 糖尿病食品交换法将病人常用食品分成六大类 目的 在不违背饮食原则的基础上 实现食物多样化第一类富含糖类的谷类第二类富含矿物质 维生素和食物纤维的蔬菜类第三类富矿物质 维生素和果糖水果类第四类富含蛋白质的瘦肉类第五类含蛋白 脂肪 和糖类豆乳类第六类提供脂肪的油脂类 食品交换法营养素含量比较 食品交换份表 等值互换糖尿病饮食举例 7531kJ 餐次交换单位内容早餐4谷类2单位 豆乳类2单位 咸面包75g 牛奶一瓶 中餐8 5谷类5单位 蔬菜类0 5单位 瘦肉类2单位 油脂类1单位 大米125g 油菜150g 牛肉50g 番茄100g 鸡蛋1只 豆油9g 晚餐8 5分配单位同中餐 面条150g 瘦肉25g 四季豆125g 青鱼75g 豆油9g 病例分析1 刘 男 48岁 个体出租汽车司机 近1个月来 烦渴多饮 睡眠差 常觉疲倦 1周前确诊为II型糖尿病 1 营养评估 1 体格检查身高165cm 体重73kg BMI 73 1 65 2 26 81 标准体重 165 105 60kg 超重 73kg 60kg 60kg 100 21 67 2 生化检查空腹血糖7 4mmol L 餐后血糖11 5mmol L 血脂正常 3 临床检查BP136 80mmHg 无糖尿病并发症 4 饮食评估饮食不规律 食欲亢进 每天主食达600g 口味重 喜食口香糖和咖啡糖 嗜烟酒 2 饮食原则低能量饮食 限食盐 禁糖果 戒烟酒 定时定量 严格按计划进食 3 制定计划无论何种类型 用胰岛素还是口服药物 均须严格控制饮食 食品交换法制定计划步骤如下 1 确定患者总能量 患者BMI 26 81 25 为轻度肥胖 司机属中度体力劳动 应按每天每千克SBW30kcal 总能量 60 30 1800kcal 2 据总能量 查出各类食物交换份数 此患者全天饮食交换总份数为21 谷类为ll份 蔬菜l份 瘦肉4份 乳类2份 油2份 水果1份 3 将各类交换份数分到各餐次 考虑饮食习惯 将食物按约1 5 2 5 2 5能量比分到3餐中 4 根据患者习惯和嗜好 选择交换食物 定食谱 早餐 馒头50g 酸牛奶220ml 泡菜少许说明 面粉用量为50g 25g 2份 酸牛奶量为220mL ll0mL 2份 泡菜少许可不计份数 满足早餐各类食物交换份数 中餐 米饭100g 小米粥25g 炒瘦肉丝25g 芹菜150g 油5g 鸡蛋55g 炒番茄100g 油4g 香蕉75克说明 生大米100g 25g 4份 生小米25g为1份 合计谷类5份 芹菜150g 500g 0 3份 番茄100g 500g 0 2 份 合计蔬菜0 5份 瘦肉25g 鸡蛋55g合计肉类2份 油脂9g为1份 香蕉1个合计水果0 5份 满足中餐各类食物交换份数 晚餐 千层饼100g 煎小鱼75g 油5g 猪血35g 豆腐50g 黄瓜片100g 做汤 炒白菜150g 油4g 苹果75克 如何使用食物成分表手工计算 病例分析1 糖尿病患者身高170cm 体重67Kg 从事极轻体力劳动 单纯饮食控制 计算 1 理想体重 170 105 65Kg2 热量 25 65 1600kcal3 热比 C 1600 55 4 220gP 1600 15 4 60gF 1600 30 9 53g 4 列表计算5 确定餐次及各份数 三餐1 5 2 5 2 5分别是4份 7 5份 7份6 食谱举例早餐 鸡蛋1个 1份 牛奶250ml 1 5份 馒头1个37 5g 80 50 60g中餐 米饭 250 37 5 2 106g即2两瘦肉25g豆腐丝50g芹菜150g 白菜100g烹调油15ml晚餐 白粥1两 玉米糕1两肉饼汤50g 胡萝卜250g 烹调油15ml7 根据各类食物互换表 确定该病人一周食谱 在治疗时需提醒病人的几项原则 1 每例病人均需控制饮食 轻症 单纯采用饮食控制重症 并发症 饮食控制 胰岛素治疗2 肥胖患者的饮食控制从低热能开始 且必需严格3 必需能维持正常代谢及营养需要P15 F20 25 C60 70 充足VB VC及无机盐4 进餐次数和进餐时间具体情况 具体安排 随机应变 胰岛素依赖型病人不能食用固体食物 或不能吃完所有食物时 应以含糖10 饮料补充 餐后2 3小时内6 预防糖尿病合并高血压 冠心病 胆固醇 300mg 日 脂肪40 60g 日为宜 少用动物油 采用植物油 糖尿病人能否吃水果 水果含碳水化合物约6 20 可食用含葡萄糖 果糖 蔗糖 淀粉 果胶的水果但需代替部分主食食用时间最好在两餐之间病情控制不满意者 暂不食用 水果中碳水化合物含量 四 特殊情况的饮食治疗 一 运动 运动后12 24h 血糖水平可持续应补充食物和调整胰岛素IDDM 胰岛素用量中等程度运动1h 提供10 15gCHONIDDM 常规运动者 需制定进餐计划消瘦的