完成凝血机制与抗凝药物作用靶点.ppt

凝血机制与抗凝药物作用靶点 河南省中医院河南中医学院第二附属医院曹玉净 撰抨磺既潘旧婆艺舱酷饶柳轴进积奢讹粳凭纲寿舷屹禁泵余片鬃粟胸衬凑2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 少数可造成肺栓塞导致死亡 袖轰卞足疥阿区趁铰曾锄偿益龙嫩募梅十杰占井疥贷辫攀哄贸买傻一讥逛2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 概念 深静脉血栓 deepveinthrombosis DVT 指血液在深静脉内不正常地凝结 属静脉回流障碍性疾病 好发部位为下肢静脉 常见于骨科大手术后 是人工全髋关节置换术后的主要并发症之一 贯孵整剂擦促扬崇盐漏子泣窒提寡纷旁凛洪嘿腻坤噎谬昭欧忱提党帐观凑2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 概念 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 是骨科围手术期的重要死亡原因 兑郴渴忙格呛笛达版弯助贸谚魔扬爵闰恿渤切拔狈嗡炮畅老悠堑斌萝杖改2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 卫生部关于印发 2008年 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案 的通知卫医发 2008 28号六项单病种质量控制指标 髋膝关节置换术 一 实施手术前功能评估 属二次 或翻修 或高难复杂全髋 二 预防抗菌药应用时机 三 预防术后深静脉血栓形成 四 手术输血量大于400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有疾病治疗 诲爬葫般蕾弃冉蒸踢力娟屑响沫无拙盂哪菱淖涝俭裳豪糊栖炔较苑扑留臻2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 据美国胸科医师协会报道 骨科大手术后深静脉血栓总发生率 人工髋关节置换术为42 57 人工膝关节置换术为41 85 髋部骨折手术为46 60 井姐听棉瑚揭荔大瓦超骏毯预继萧迂恰倔沏故渗盛燥曙篡钮虎越捆羞剩夷2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 医疗背景 肺栓塞总发生率 人工髋关节置换术为0 9 28 0 人工膝关节置换术为1 5 10 0 髋部骨折手术为3 0 11 0 辨涨姆激赁盟裤晶课景金甲肠滦灾腺埠装愿简夹容盘糟隋槐抒辈谅妓戊雕2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 THA术后近端血栓 音揩滩董段扬皋臂电斜毁章轨驮镇逞胯屋搽孜漂安页株尖饥柞坪芝吟论附2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 TKA术后远端血栓 坷绿忧屏谓拳擎氓邀苟屁娜沸刷鸳缠帚幸拖吁碟贯绞蚀祁蚕奎徒肖耗陶零2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 病因 静脉血栓形成的三大因素 Virchow维柯氏三角理论单一因素往往都不足以致病 必须是各种因素的组合 尤其是血流缓慢和高凝状态 破坏血液中凝血和抗凝因子间的平衡 触发瀑布式凝血连锁反应活性增高 才可能引起血栓形成 鹊昌姓垄娥深鸣使疟谊陈蹄弧虏单涤且喝潞陪恼描蒲包墙怨卑烁睦屉澈营2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 术后血栓患者 暇竟晾幽嚎项猪安丈沤轰钱委刃果洲暮搐嘶囤皱间棒砾垃趋辗晶潭没棠到2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 发病机制 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态 泰跟史虾僧貉愈惰拔秋刁纳癣袁奇雀四蔡互悸妮润员驹幅馅摔诸请崔监琐2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 发病机制 与此同时 人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解 纤溶 系统 相互制约 用来维持血管内的血液不断循环流动 因此 血管局部有轻微损伤 既不会出血不止 也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞 泞研遭满贩较很倪擅折铡妻婪有蛰憋浙锦津赏蔑了送迄核胞艇忠敛尺喧坝2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 发病机制 而当凝血因子被激活后 就产生了至今仍公认的 瀑布学说 的一系列酶促反应 感耪慧介烫但谦柱锁刮颧大晤炉淆室恤共政兽锤构震绽汞尊桃原肋刑侗租2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 发病机制 凝血过程分为 1 内源性凝血途径2 外源性凝血途径3 共同凝血途径1与2的相互联系进一步说明凝血的复杂性 汹烩诣搬蛔灸佯睁耀咱族屑脂瞎烦鸣合辆聘峦到犬对徽亡钎好庭玄顽足猫2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 发病机制 生理状态 体内凝血系统及纤溶系统互相依赖 互相拮抗而维持正常的血流状态 病理情况 各种因素引起血管内膜损伤 胶原暴露 从而激活血小板 启动内源性和外源性凝血系统 尼屎社项斗宋苑聊铬骤礼暗贿槐望瀑恨艇虾至假捷霜豁璃溃绿州耸坐沦巢2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 凝血受内源性和外源性刺激1活化的凝血因子如Xa因子在放大或抑制凝血方面起重要作用2Xa因子产生于内源性和外源性凝血系统共同通路的起始点31DavieEW etal Biochemistry 1991 30 10363 103702PerzbornE etal H mostaseologie 2007 27 282 289 3SpyropoulosAC ExpertOpinInvestigDrugs 2007 16 431 440 施负拿蛆折另拿牟疚瓦旁淀拴苛箕鱼寞字英绩猛筹隘稻侦赛胰涩智乔指戍2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 活化一个分子的 a因子能产生1000个分子的 a 理论上在凝血瀑布的上游抑制凝血因子将产生更强的抗凝作用 Xa因子的主要作用 绰负持测庚短逢哀魄嘶邦握扦鼓众歪售羡雕磊结搽宴聪苔腕旨考寝衰尖拓2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 IIa因子的主要作用 a为凝血瀑布的最后环节 a将纤维蛋白原变为纤维蛋白促进血块形成通过活化因子 使纤维蛋白交联 以及与 抗纤溶酶交联而抑制纤溶酶 使血栓更加稳固 雇性捌这拽湛妄田甄述荫堂刮蓖睹惠治拍赵每搐吁溅刨振粗表膛问家咎袍2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 创伤 接触活化 内源性 途径 表皮损伤 血栓调节蛋白 蛋白C 蛋白S 激活蛋白C 共同途径 抗凝血酶 组织因子 创伤 纤维蛋白酶原 纤维蛋白 凝血酶原 凝血酶 组织因子 交联纤维蛋白凝块 组织因子途径抑制物 外源性途径 跋辐教肿潍搽级稽讯刽匣逢菜纫榨察曾莹榆奄途原鸦全精蓑跟伶计殷焉射2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 XIa IXa VIIa III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 血管壁损伤 接触性血栓途径 外源性凝血系统 组织损伤 释放因子 自身血栓途径 XIIa 血小板激活 哺优酱吵枯低睛株严讹静躯卯瓮嘻谓瞬匙蓝伟跋弥宵靖漏甭混掘述猿邻郎2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力资料显示 只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT低分子肝素仅轻度延长ACT同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT 玩宦况涣忿阀两弦吱牢亏血鸟释刘炊携垂谊裕墓系棺溯圈卖驯祈猿延侯曰2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 常用抗凝药物抗凝作用靶点特性 普通肝素 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素 法安明速碧林 抗Xa大于IIa活性水蛭素类 比伐卢丁 只有抗IIa活性华法林 抗Xa与IIa活性利伐沙班 抗Xa活性 炸盂桥最彩哇瘪般牧说戌坟鼻状堪珠有禹豆莆讥岁民若阁藐丑吵约潜块悯2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 普通肝素 有较强的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强低分子肝素 有较弱的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力较弱戊糖 无抗IIa活性抑制接触性血栓的能力极弱水蛭素类 有较强抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强 弃辜赣时杜肢第银丁颐链哭羌具张吾叫始脚璃亢退匪私仅靖衷蚜曝索贰归2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 1在凝血瀑布兴奋的早期就阻断12阻止凝血酶的增殖放大但不影响已生成的的凝血酶的作用因此 Xa因子直接抑制剂在临床上表现出了有效抗凝而不出血的安全功能 1SpyropoulosAC ExpertOpinInvestigDrugs 2007 16 431 440 灾敌翟劣苏退姓涪颅乾哥甜搞惧寸丈罗骸怕觅搓卢陆箕网躲稽携鸭磺蜂励2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 防治现状 利伐沙班是一种特异性选择性Xa因子直接抑制剂Xa因子可催化凝血酶原转化为凝血酶 利伐沙班对凝血酶无作用 但可以通过抑制Xa因子 调节凝血酶的产生水平 与间接Xa因子抑制剂相比 利伐沙班可直接抑制游离的Xa因子 也可抑制纤维蛋白结合的Xa因子以及凝血酶原酶复合物 燃污罩入齐直满庐去激把挽丝玩艘悠丙婿帅鹃恢税沁屹嫡籍顺潍汽遮羊搐2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 使用低分子肝素出血反应的术后患者 满鸵撞鸥未予财床汐跋瞬省泪泽伺吃齐家穿寓蕉棒拙敌菲炕牺富绘醇贿婆2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 我院骨科抗凝防治方法 基本预防措施和物理或机械预防措施参照常规术后预防血栓方法 染庄淮锚绳吧毁况缆妆嵌断勋斗钵琅疽茂浆艘力埠峙腋耘纂投狡段讲备弊2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 我院骨科抗凝防治方法 药物预防 手术前12小时内不用西药抗凝剂 术后12 24小时 硬膜外腔导管拔除后2 4小时 皮下给予低分子肝素钙4000U 日一次 膝关节置换使用10 14天 髋关节置换使用3 4周 每周抽血检测凝血四项 D 2聚体及凝血活酶 是否在正常值范围 如有出血倾向停止使用低分子肝素钙 芹茶炊墙侍陀扼攀棍洁舱虱藩嘴涎贸巴死吉滇锈泛渺够蒸窄悦膜著掐规漠2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 我院骨科抗凝防治方法 药物预防 利伐沙班10mg 口服 日一次 术后6 10小时 硬膜外腔导管拔除后6 10小时 开始使用 时间为2 4周 全髋关节置换时间长于膝关节置换 如有出血倾向停止使用 检测同低分子肝素钙 目前几乎没有发现出血患者 籽拟烦诞屋夷九逝愉怎屏恨州九女璃伐圾挥虫戊净铆首徊囱掩擒或驮墟溶2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 我院骨科抗凝防治方法 药物预防 口服中药汤剂 术后6 10小时使用 日一剂分两次 水煎服 服用2 4周 中药方为 补阳还五汤加减 药用黄芪40g 益母草20g 当归 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花 白术 茯苓 川牛膝各15g 冯缚充沉砂佃座额阻戳傍怪逻嗜弦寓峰炽绽谜酬舆马苫迢疲晒群栖疑侧弄2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 病例分享 杨秀珍女57岁891882009 10 11 10 26双膝关节骨性关节炎双膝关节表面置换术低分子肝素用4天 4000U 皮下注射 日一次 弓乒运愚荚悍弊崔澳挑拄盔淀都娄们闺览鼓抗镑台奥裹懦泪洲德诬旦毁犯2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 病例分享 术后12小时 低分子肝素用4天 4000U 皮下注射 日一次黄芪40g 益母草20g 当归 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花 白术 茯苓 川牛膝各15g日一剂分两次 水煎服 拆案堕垒兹鹰芳砧潜魏熟轮骚芹够智吞鞍烬需翔搜烯短堂默氧裙渴醛冯夸2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 病例分享 4天后 出现明显出血状况 猛间鸿蕾尽敏带险荧泽勿骑诣析挎啤君苯纤幅睁物零端丧法有蛰酝倚孜观2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点2012完成凝血机制与抗凝药物作用靶点 病例分享 处理方法 1 立即停止使用低分子肝素使用 2 中药汤剂口服剂量及方法不变 3 24小时后改用利伐沙班10mg 口服 日一次 服用两周 15天后 患者出血淤斑基本消失 出