继发性肾病狼疮性肾炎讲课

第六章 继发性肾病,105医院肾内科 刘萍,讲授目的和要求,1、掌握继发性肾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。 2、了解狼疮性肾炎的病理分型 3、熟悉糖尿病肾病的分期,讲授主要内容,概述发病机制、病理临床表现实验室化验及检查诊断、治疗以及预后,概 述,继发性肾病是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管-肾间质疾病以及肾血管疾病。 临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。,LN:是SLE累及肾脏的表现 SLE 患者中 5080 有LN的临床表现 SLE 患者中 90100 有LN的病理表现 LN是继发肾脏疾病常见的一种 肾衰竭是SLE的常见死因,第一节 狼疮性肾炎 (lupus nephritis LN),免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免疫复合物性肾炎(型超敏反应） 循环免疫复合物沉积 原位形成免疫复合物,发病机制,1. 肾小球病变： 原有细胞增生 炎性细胞浸润 免疫复合物沉积 毛细血管袢节段性坏死 2.肾小管间质：小管坏死、萎缩 间质细胞浸润,纤维化 3.小血管病变： 高血压血管病变 免疫性微血管病 坏死性小血管炎 血栓性微血管病,病 理,狼疮性肾炎病理分型（2003年）,型 系膜轻微病变性LN 型 系膜增生性LN 型 局灶性LN （A）型 活动性病变；局灶增生性LN （A/C）型 活动性伴慢性病变；局灶增生硬化性LN （C）型 局灶硬化性LN 型 弥漫性LN 型 膜性LN 型 终末期硬化性LN,系膜轻微病变性LN （型）,光镜：正常免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积,系膜增生性LN（II型）,光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现,局灶性LN（III型）,活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指230 白细胞浸润(个/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢坏死(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 细胞性新月体(%)a 50间质细胞浸润 少量 中等 大量动脉坏死或细胞浸润 如有,计2分 指病变肾小球占肾小球总数的比例。 a:计分2,肾组织慢性指数评分标准,1分 2分 3分肾小球硬化() 50纤维性新月体() 50肾小管萎缩 轻 中 重间质纤维化 轻 中 重小动脉内膜纤维化 如有,计2分慢性指数4时，则绝大多数患者会进入终末期肾病。,诊断与鉴别诊断,确诊SLE存在肾脏病表现依据肾组织活检病理分型 鉴别诊断： 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别,LN治疗,众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,LN治疗原则,1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症, 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。治疗目的:控制狼疮活动、阻止肾脏病进展、最大限度的降低药物治疗的副作用。,治疗（1） 强的松,机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：轻度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量10mg15mg/d 维持35年或更长时间 用药注意强的松的副作用,激素副作用,向心性肥胖血糖高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松消化道出血,治疗（2）强化治疗,1.甲基强的松龙冲击治疗适应证：急性肾衰 癫痫或精神症状严重溶贫 血小板减少性紫癜用法：甲强龙0.5-1.0g静滴3天，2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松,治疗（3）环磷酰胺（CTX),作用：常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发； 保护肾功能机制：大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗：用法：CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏； WBC2.0109/L；两周内用过其他细胞毒药物,治疗（4） 环孢菌素A,狼疮肾治疗的二线药物适用于：LN表现为NS，对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）副作用：肝、肾毒性价格昂贵,治疗（5）霉酚酸酯-骁悉 （MMP),作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸 的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细 胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症：重症IV型LN，尤其是对激素和CTX治疗反应不 好，肾活检显示有明显血管炎病变者。剂量、疗程：1.52.0g /d，临床缓解后减至1.0 g/d，持续 半 年后减至0.75 g/d 维持，总疗程1.52 年。副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制,治疗（6）来氟米特,来氟米特 是一种合成的异噁唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。,治疗（7）透析治疗,严重急性肾衰时，透析抢救生命急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复慢性肾衰透析及免疫抑制治疗，有些