过敏性紫癜性肾炎的诊治进展.doc

内容简介】 紫癜性肾炎(HSPN, Henoch-Schonlein purpura nephritis)是指过敏性紫癜(HSP，Henoch-Schonlein purpura)时肾脏受累。临床上在HSP病程中(多数在6个月内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊为HSPN。HSP 多发于儿童，HSP中30%60%有尿检异常,肾活检则90%以上有组织学改变。HSPN是常见的继发性肾小球疾病，也是引起慢性肾功能衰竭，特别是儿童慢性肾功能衰竭的原因之1 HSPN的诊断1.1 临床表现1.1.1 肾外症状绝大多数以典型的紫癜皮损为首发症状。年幼儿可于手足背、眼周、阴囊、头皮处有血管神经性水肿。约2/3小儿有胃肠症状，腹痛最为多见，腹痛虽剧烈，但少阳性体征，常伴程度不一的胃肠道出血，应警惕偶有发生肠套叠、肠坏死、穿孔等严重并发症者，临床上还需注意少数患儿的胃肠道症状为HSP的首发症状,易误诊外科急腹症。约1/ 31/ 2 小儿有关节症状。 1.1.2 肾脏受累过敏性紫癜时肾受累的发生率报告不一，HSP中25%60%有尿检异常，如以肾组织学改变为准则90 %以上有肾受累。临床上年长儿、胃肠症状重、皮损反复成批出现，XIII因子活性低者肾受累概率高，肾受累一般发生于HSP发病1个月内。1.2 临床分型HSPN 主要表现为血尿，伴程度不一的蛋白尿。中华儿科学会肾脏病学组在2000年珠海会议上建议分为六种临床型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿；血尿和蛋白尿；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。1.3 病理类型患者有典型出血性皮疹和另一些HSP表现，如关节痛和腹痛等, 同时伴有不同程度肾损害, 即可诊断为HSPN。对临床表现不典型或肾损害比较严重的患者考虑肾组织病理活检。病理检查的目的在于：(1)与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别；(2)明确病变范围和病变严重程度；(3)进行病理分级，作为临床分级治疗依据；(4)检测慢性指数，估计预后。国际儿童肾脏病研究中心（ISKDC）按肾脏组织病理检查分为六级：轻微肾小球异常；单纯系膜增生；轻微肾小球异常或系膜增生伴1g/d或有肾炎综合征者给予泼尼松12 mg/kg/d，并可同时给予雷公藤多甙或硫唑嘌呤治疗。近年多数主张对达到肾病水平蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变者宜尽早开治免疫抑制治疗，常予泼尼松1.52.0mg/ kg/d (最大60mg/d) 4周，后移行或直接改为隔日用药，然后渐减，全程912个月；给环磷酰胺2.02.5 mg/ kg/d，812周，总量1g/d或肾病综合征伴/不伴肾功能不全HSPN患者，治疗组20例，对照组25例，应用泼尼松12mg/kg/d*4周，继续泼尼松12 mg/kg/d隔日口服，同时应用硫唑嘌呤1-2mg/kg/d，总疗程8-75周（平均46.7周），随访1.5-24年（平均5.4年），重复肾活检显示活动积分显著性降低，慢性积分无变化，治疗组9例尿蛋白1g/d无肾病综合征患者平均随访3年，6例完全缓解，2例轻度尿检异常，1例持续蛋白尿，治疗组长期预后较对照组好。2000年Flynn等报道12例平均年龄为9岁的肾病综合征或肾病范围蛋白尿HSPN患儿，肾脏活检显示明显的病理改变ISKDC分级-级，采用甲基泼尼松龙静脉冲击或泼尼松口服，并加用CTX 2mg/kg/d口服*12周，平均随访3517月（其中9例），疗程结束后患儿血清白蛋白明显提高, 尿蛋白的减少, 所有患儿肾功能保持正常。2004年Tarshish等报道56例肾脏病理分级级伴重度蛋白尿伴/或不伴肾功能不全SHPN患者，随机分为2组, 对照组给予对症治疗，治疗组给予对症治疗+CTX（90mg/m2/d*42天），平均随访6.93年，预后在两组中没有差别，总完全缓解率为48.2%，症状持续者为39.3%，ESRD或死亡为12.5%，发病时表现为肾病综合症、GFR下降、严重的病理类型和持续尿检异常患者预后不佳。2005年Shin等报道将20例肾病范围蛋白尿HSPN患儿分为A、B两组，A组使用硫唑嘌呤进行治疗，21.51.00.5mg/kg/d，每一剂量治疗2个月，同时口服泼尼松，B组仅使用泼尼松治疗。平均随访4.8年，A组10例中有6例临床缓解，4例轻度尿检异常，重复肾活检其中4例病理分级有所改善，活动指数明显下降。B组4例临床缓解，2例轻度尿检异常，1例活动性的肾病，3例慢性肾功能不全期。2.3 对有50%以上新月体者多主张先给予甲基泼尼松龙冲击治疗12疗程(每疗程3次)，30mg/ kg，每日或隔日应用，总量不超过1000mg，继续口服泼尼松2.0mg/ kg/d和环磷酰胺2.02.5 mg/ kg/d至少812周，同时给予抗凝(常用肝素或低分子肝素) 4周，后改华法令口服4周，双嘧达莫口服8周的四联治疗。1998年Niaudet等报道38例临床表现为肾病综合征和/或肾活检50%肾小球新月体形成HSPN患者，首先甲基泼尼松龙静脉冲击治疗，剂量为1000mg/1.73m2，隔日1次*3次，继之口服泼尼松30mg/m2/d*1月，泼尼松30mg/m2隔日口服*2月，15mg/m2* 2周，其中7例患者加用CTX 2.5mg/kg/day *2月，7-25月后30例重复肾活检显示活动指数显著性降低，慢性指数有所增高，随访1-16年，27例临床缓解，3例轻度尿检异常，4例不缓解，4例进展到ESRD。1998年Iijima等报道了对14例ISKDC病理分级-SHPN患者给予四联治疗，泼尼松2mg/kg/d*4周继续2mg/kg qod*8周后每2周减0.5mg/kg；环磷酰胺2mg/kg/d*8周；肝素静脉注射4周后改为华法令1mg/d*4 周；双嘧达莫3-6mg/kg/d*8周，经7.50.9年随访，无一例发生肾功能衰竭，尿常规正常9例，轻度异常4例，1 例仍有重度蛋白尿，10例重复肾活检新月体和节段病变明显减轻，治疗前、级各5例改善为级7例，级32004年Kawasaki等报道对37例 ISKDC病理检查分级b级的HSPN患者，分为A、B两组，A组20例应用甲基泼尼松龙（30mg/ kg/d*3d）+尿激酶（5000U/ kg/d*7d）冲击治疗，继续口服泼尼松1mg/kg/d*6月，同时应用华法令（1-2mg）+潘生丁（5mg/kg/d）抗凝治疗24月，B组17例加用CTX（2.5mg/kg/day*12周）口服，治疗6个月后随访，与A组相比，B组患者尿蛋白明显减少，重复肾活检两组活动指数均明显降低，而B组慢性指数亦较A组降低，随访结束B组患者无而A组4例为持续性肾脏病。2.4 其他近来有应用CyA治疗HSPN的报道。2003年Ronkainen 等报道7 例持续性肾病范围蛋白尿的HSPN患儿应用CyA治疗，肾活检ISKDC分级2例级，2例级，2例级，1例级，平均随访6年，治疗前均曾应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，其中5例曾使用1-3种免疫抑制剂，平均CyA治疗1.4个月后起效，其中4 例停药3.7年内病情仍稳定缓解, 余3例CyA 依赖, 停药后蛋白尿复发，随访结束时7例患者肾功能均正常，CyA 对于治疗HSPN肾病综合征型呈激素或其他免疫抑制剂抵抗型者效果肯定，但需注意有部分病例可能CyA耐药。同样，2005年Shin等报道7 例肾病综合征患儿使用CyA治疗，起始剂量为5mg/(kgd)，同时应用泼尼松口服，平均随访5.5年，24h尿蛋白明显下降从平均9.2g/m2/d降至0.3g/m2/d，血浆白蛋白明显升高，7 例中有6 例进行了治疗后重复肾活检，活动指数明显下降，慢性指数及小管间质分数无变化，免疫荧光IgA、IgM、C3 和纤维蛋白原的沉积明显减少。因此认为CyA 对于表现为肾病综合征型的SHPN疗效明显。大剂量丙种球蛋白有中和体内抗原、抑制炎症反应等作用。1995年Rostoker等对11例成人IgA肾病和3例HSPN持续性蛋白尿患者静注大剂量丙球2g/kg，每月1次*3个月，然后0.35ml/ kg每周1次*1个月，2周1次共8个月，研究表明可降低蛋白尿、血尿、白细胞尿及肾病组织学活性度指标；肾小球滤过率下降明显减慢或停止。目前尚无该方法治疗的大样本资料,其剂量及疗程仍在探索中。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和AT受体拮抗剂用于急性期后持续蛋白尿或血压高者，除可控制血压、减少蛋白尿外，还可保护肾功能，延缓慢性进展过程。3 血液净化疗法3.1 血液透析疗法临床出现肾功能衰竭, 如急进型肾炎，应及早进行血液透析治疗。3.2 血浆置换疗法血浆置换（plasmapheresis，PP）可去除患者血浆中抗体、补体以及免疫反应介质等。血浆置换常用于临床表现为急进性肾炎的患者，可单独应用或与泼尼松或细胞毒药物联合应用。2004年Kawasaki等报道对6例急进型HSPN患儿进行多种药物治疗合并血浆置换, 治疗6个月后临床症状明显改善，尿蛋白显著性减少，重复肾活检活动性指数明显降低，慢性指数无变化，其中2 例尿蛋白消失，3 例尿蛋白 20 mg/m2/h , 并且无1 例进展到肾功能不全。2007年Mohan Shenoy报道对于16例患儿（其中HSPN14例，IgAN2例）进行早期单独血浆置换治疗，入选标准为ISKDC肾脏病理分级以上并且eGFR42mg/mmol），均不用降压药物，其中1例晚期入选患儿需肾移植治疗。4 预后Kaku等提出HSPN的危险因素包括：年长儿、腹部症状明显、持续性的紫癜以及因子X的活动性降低。Mir等回顾性研究了141例儿童HSP，发病年龄2-17岁（平均8.93.29），其中肾脏受累58.1%，53例行肾活检，随访至发病后6个月、平均52月作为短期预后及长期预后，肾病综合征和/或肾炎综合征均对短期预后和长期预后不利，但是其中35%患儿6个月完全缓解，62%患儿长期完全缓解，儿童HSPN总体预后相对良好，长期预后与发病时临床表现及肾脏受累相关。Pillebout等回顾性研究了250例