腹部查体

腹 部 检 查(abdominal examination),绵阳市第三人民医院胥 润,目 的 及 要 求,1. 熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2. 掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹部检查的特点,1、内容多但互相联系相互补充 2、系统多且脏器交错重叠容易混淆 3、手法难且经验性强难以掌握 4、腹部查体是我科收集病史的重要一部份，关系到 病史的客观性和准确性；也是体现医生诊疗水平 的一个重要环节,腹部查体 范 围,腹部的范围,上：膈肌下：耻骨联合上缘后：脊柱前：左： 腹壁右：,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：,3.正确暴露腹部范围：从乳房下至耻骨联合,1.嘱病人解小便，排空膀胱,2.病人取仰卧位，低枕平卧，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，使腹部腹肌处于松弛状态，做均匀的腹式呼吸,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊,体 表 标 志,1 肋弓下缘：810肋 软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出点 4 腹上角； 脐；腹直肌外缘； 腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,九区分法,右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,一、视 诊 (Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,视 诊,视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘及耻骨平面。,正常 平坦,异常,1、腹部膨隆（abdominal bulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(frog belly) 尖腹（apical belly）,腹内积气：呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,蛙状腹,异常,(2).局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,异常,2、腹部凹陷（abdominal retraction）:前腹壁明显低于 肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷： 见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质 (舟状腹 scaphoid abdomen) (2). 局部凹陷： 手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,正常人： 不显露，瘦者或皮肤白皙 者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、 上腹异常搏动,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,二、触 诊(Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体 两侧，张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm) 深部触诊法（下压腹壁2cm以上）: 深部滑行触诊, 双手触诊, 深压触诊, 冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,腹壁紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation） -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹（board-like rigidity） 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起， 腹痛加重，称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般 表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中 线与肋缘交界处）,脏器触诊,肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点： a、用食指前外侧指腹触肝 b、注意与呼吸动度配合 c、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 d、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线） e、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊示意图,肝脏触诊,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大： a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布加综合征等 b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小：肝硬化、肝坏死,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性： 右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱） 检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 临床意义：右心衰致静脉回流障碍,方 法：单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘 垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向 移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏 方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱 病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲 再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意：大小，质地， 表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾下缘的距离。第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾脏最远点的距离。第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线 的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度： 轻度：肋下2cm 。见于急慢性肝炎、伤寒、粟 粒性结核、疟疾、败血症等 。 中度：肋下2cm ,但在脐水平线以上。见于肝硬 化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。 高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒 细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化， 恶性组织细胞病等。,胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常：无法触及 胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或 卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变 性质而定 见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、 胆囊结 石，胆囊癌,胆囊触诊,Murphy征：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点),Murphy征检查示意图,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎,腹部包块,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。正常腹部可能触及的包块： 腹直肌肌腹及腱划 剑突 乙状结肠粪块 异常包块注意：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。,液波震颤（fluid thrill）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感(fluctuation)。 常见于大量腹水者：游离腹水大于 30004000ml方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹 壁（可让助手将其手掌尺侧缘压于脐部正中线上），另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。,液波震颤检查方法,液波震颤检查法示意图,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上 腹 部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦 可用双手 扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液、气 撞击的声音。 意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。 清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽 门梗阻或胃扩张,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上 腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,振水音（succussion splash）,腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱 和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓 音。,三、 叩诊（percussion） 腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果， 可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、 积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接 叩诊法,肝脏叩诊,检查方法： 肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。 肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定 正常肝浊音界： 右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘， 上下径约为9-11cm 右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。 肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎,移动性浊音（shifting dullness）,移动性浊音： 腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。 阳性：腹腔游离腹水1000ml,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。 膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形 浊音区，排尿后转为鼓音。,四、听诊 ausculation,腹部听诊的主要内容: 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,肠鸣音（gurgling sound）,肠鸣音： 肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动, 产生一种断断续续的咕噜声（气过水声） 听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：每部位1分钟；有时持续35分钟,肠鸣音听诊 临床意义,肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢。 见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物 （泻药，垂体后叶素）。 肠鸣音亢进：多10次/分，声音响亮、高亢