肾小球肾炎0

肾 小 球 肾 炎,分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎Acute Glomerulonephritis,概述 一、定义： 以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压及一过性氮质血症为常见的临床表现。 二、名称：急性肾炎、急性肾炎综合征、急性感染后肾小球肾炎（链球菌感染最为常见） 三、多见于儿童，男性多于女性，有自限性,链球菌感染后急性肾炎,溶血性链球菌 抗原成分 循环免疫复合物 原位免疫复合物 补体激活,中性粒细胞.单核细胞浸润,中医病因病机,1、风邪外袭，肺失通调2、疮毒内归，湿热蕴结3、脾气虚弱4、肺肾不足，气阴两虚,临床表现病史 前驱感染后13周起病，以呼吸道及皮肤感染为主症状 1、血尿（常为起病的首发症状和就诊原因） 2、少尿（常见于初期，伴一过性氮质血症，但如发展成无尿，需警惕急性肾衰） 3、全身症状（乏力、腰痛、恶心、呕吐等）,临床表现体征 1、水肿 2、高血压 3、眼底病变合并症 1、心力衰竭 2、脑病 3、急性肾衰竭,实 验 室 检 查,1、尿液检查 血尿、蛋白尿2、血液检查 红细胞、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、 血沉3、免疫学检查 血清补体C3 8周内恢复正常 抗链球菌溶血素“O” 半年后恢复正常,实 验 室 检 查,4、肾功能 肾小球滤过率、血肌酐、尿素氮5、肾活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮 及系膜细胞增生为主 指征肾小球滤过率进行性下降或病程2个月病情尚未见全面好转,诊 断,根据有先驱感染史,浮肿,血尿,同时伴有高血压和蛋白尿,诊断并不困难. 急性期多有抗链球菌溶血素“O”效价增高,血清补体浓度下降,一般治疗:休息、低盐、限水 治疗感染：青霉素、摘除扁桃体 对症治疗:利尿、降压、透析治疗,西医治疗,急进性肾小球肾炎Rapidly progressive glomerulonephritis,1、定义：急性肾炎综合征+肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿乃至无尿性急性肾衰竭 2、病理类型：新月体性肾小球肾炎 3、预后差，青年及中老年多发，男性多于女性,病 因,引起急进性肾小球肾炎的疾病主要分为三类： 1、原发性急进性肾小球肾炎 2、继发于全身性疾病的急性肾小球肾炎 3、原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎,免疫和自身抗体,1、I型抗肾小球基底膜型，占20%2、II型免疫复合物型，占40%3、III型非免疫复合物型，占40%，50%-80%为原发性小血管炎肾损害,病 理,大体:肾脏体积常长大（或正常） 类型:新月体肾小球肾炎 50%以上肾小球有新月体形成 新月体占肾小球囊腔的50%以上,细胞性新月体（早期） 细胞纤维性新月体 纤维性新月体（后期）,临 床 表 现,型多见、男性居多. 前驱感染:流感样或链球菌感染. 起病急、进展快 急性肾炎综合征 急性肾衰竭 全身症状 水肿、高血压 合并感染、心血管、神经、消化、血 液、电解质紊乱,实 验 室 检 查,1.尿异常:血尿、蛋白尿、管型尿 2.尿素氮、肌酐迅速 3.严重贫血 4.抗肾小球基底膜抗体阳性（） 5.CIC 、C3 （） 6.抗中性粒细胞胞浆抗体阳性（） 7.B超:双肾增大,诊 断,急性肾炎综合征伴肾功急剧恶化新月体肾炎,治 疗,强化治疗 1.肾上腺皮质激素联合细胞毒药物 甲泼尼龙0.5-1.0克静滴qd或qod共3次,以后口服泼尼松1-1.5mg/kg /d，2-3个月后渐减，CTX口服2-3mg（kg/d）或0.2 iv qod,累积6-8g或冲击1.0 g 静滴1次/月（双冲） II型、III型首选,治 疗,强化治疗 2.强化血浆置换法 患者血 血浆置换机 正常人血浆、白蛋白 每次2-4L,每日或隔日1次,共10次 型、肺出血-肾炎综合征、原发性小血管炎所致急进性肾炎（III型）伴有肺出血首选,血浆血细胞,治 疗,其他治疗 替代治疗 及时透析 降压 对症治疗 纠正水、电解质紊乱、控制 心衰、控制感染,预 后,早期诊断,早强化治疗. 型型型病理改变 青年好于老年,慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis,概 述,慢性肾炎是有多种原因引起的、不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。 肾炎综合征+不同程度肾功能损害 病理类型 影响临床表现 病 程 临床表现多样化,病因和发病机制,1.少数是急性肾炎发展而来（直接迁延或痊愈后重发）2.大部分由免疫介导4. 非免疫介导：肾小球病变、肾动脉硬化等,病 理,多样性 主要病理类型 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎,临 床 表 现,任何年龄可见，中青年男性多见，多数起病隐匿、缓慢，临床表现多样性，蛋白尿，血尿，高血压，水肿为基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重，迁延进展为慢性肾衰,临 床 表 现,一、早期表现 ：乏力、疲倦、腰痛、纳差 1.水肿：大部分病人有（轻-中度） 2.血尿：一般较轻或无 3.高血压：部分病人有（轻、中度） 4.贫血,临 床 表 现,二、高血压为首发症状 1.血压呈持续性,中度以上升高,舒张压 升高为主 2.眼底损害突出：渗出.出血.视乳头水肿 3.一般降压药效果欠佳,肾功能恶化较快,预 后较差,实验室检查,1、尿液检查： 蛋白尿：1-3g/d 管型尿：颗粒管型、透明管型 血尿：较轻或无， 急性发作期可有肉眼血尿2、肾功能：部分正常（正常期或代偿期）或轻度受损，可持续数年、数十年，肾功能逐渐恶化,诊 断,凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）水肿及高血压病史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性及遗传性肾小球肾炎后,临床上可以诊断为慢性肾炎。,鉴 别 诊 断,一、急性肾小球肾炎二、继发性肾小球肾炎 狼疮性肾炎.过敏性紫癜,根据临床表现及实验检查, 则不难鉴别 三、Alport综合征 眼（球形晶状体等） 耳（神经性耳聋） 青少年儿童10岁 肾（神经性耳聋.轻度蛋白 尿.进行性肾功衰） 阳性家族史（性链锁性遗传）,鉴 别 诊 断,四、原发性高血压继发性肾损害 1.发病年令40岁 2,多年高血压病史,高血压的出现早于尿沉 渣异常 3.尿沉渣改变较肾炎更轻 4.少量蛋白尿.24小时1.0,且为小分子（如2微球蛋白） 5.晚期肾脏受损时,主要是肾小管功能下降. 夜尿,同时应有靶器官心.脑损害.眼底改变,治 疗,目的: 防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状,防止严重合并症 原则: 不强求消除尿蛋白及血尿,一般不主张用激素及细胞毒药物,治 疗,1.限制食物蛋白及磷入量 肾功能不全氮质血症时 蛋白质 0.5-0.8/kg/d 优质必须氨基酸,-酮酸 磷-600-800mg/d,治 疗,2.积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化,促进肾功能恶化 的重要因素 原则:力争把血压控制在理想水平 尿蛋白1g/d.Bp125/75mmHg 尿蛋白1g/d.Bp130/80mmHg 选择能延缓肾功,具有保护的降压药 限盐3.0/d 利尿 水钠潴留者,氢氯噻嗪.速尿,治 疗,降压药物 首选血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）贝那普利（洛丁新）5-10mg Qd.或 Ang受体拮抗剂（ARB）洛沙坦50-100mg Qd 钙通道抑制剂.洛活喜.硝苯吡啶 -受体阻滞剂.倍他乐克25mgBid 血管扩张 剂 肼苯达嗪 顽固性高血压应联合用药,治 疗,3.抗血小板药物 潘生丁（用量要大.300-400mg/d） 阿司匹林（用量要小40-80mg/d） 4.避免损肾因素 感染.劳累.妊娠.肾毒药物,隐 匿 性 肾 炎latent Glomerulonephritis,以无症状性蛋白尿（1.0/d）或/和单纯性血尿（持续或间断镜下血尿） 偶见肉眼血尿肾小球性 无水肿.无高血压.无肾功衰一组疾病,病理类型,轻微性肾小球病变轻度系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球炎早期膜性肾病,临 床 表 现,血尿蛋白尿排除其他疾病必要时做肾活检,鉴 别 诊 断,1.单纯血尿：应做相关显微镜尿红细胞形态鉴别血尿来源2.尿路疾病所致血尿（结石.肿瘤.炎症）3.遗传性肾炎（Alport,s薄基底膜肾病良性血尿）4.其他继性肾小球病（