胎位异常新

1,-,胎 位 异 常,2,胎位异常,胎位异常是影响分娩的因素之一，是指除枕前位以外的各种胎方位，在所有分娩中约占10%左右，包括：,3,胎位异常,胎头位置异常 （67%） 1 持续性枕横（后）位胎头内旋转受阻 2 面先露、高直位胎头过度仰伸或俯屈不良 3 前后不均倾位,4,-,胎先露异常 1 臀先露（34%） 2 肩先露（0.25%） 3 复合先露,5,持续性枕后（横）位,一、定义在分娩的过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接胎头枕骨在下降过程中持续不能转向前方 直至临产后仍位于骨盆的后（侧）方使分 娩发生困难，称持续性枕后（横）位。,6,持续性枕后（横）位,二、原因：1、骨盆异常 骨盆形态及大小异常是发生持续性枕后位、枕横位的重要原因，常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆及扁平骨盆。,7,-,2、胎头俯曲不良 胎头俯曲不良时，胎头以枕额径(11.3cm)通过产道，比枕下前囟径(9.5cm)大，影响内旋转导致持续性枕后位、枕横位。,8,-,3、子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转，导致持续性枕后（横）位。两者互为因果。,9,-,4、其他 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转，导致持续性枕后（横）位。,10,持续性枕后（横）位,三、诊断：（一）临床表现1、子宫收缩乏力及宫口扩张缓慢 持续性枕后（横）位时，临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露不易紧贴子宫下段及宫颈内口所致。,11,-,2、宫口未开全过早使用腹压 枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，引起肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，发生宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。,12,-,3、胎头下降延缓或停滞，活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩屏气未见胎头继续下降，应考虑持续性枕后位。,13,持续性枕后（横）位,（二）体查1、腹部检查：胎背偏向母体侧方或后方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。,14,-,2、肛查或阴道检查：枕后位时盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆斜径或横径上，小囟门在骨盆后方或侧方。当胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。,15,-,3、辅助检查 B超：根据胎头颜面及枕部位置，能准确判定胎头位置。,16,持续性枕横（后）位胎头内旋转受阻,17,-,四、分娩机制 在无头盆不称时，多数枕后（横）位在强有力宫缩作用下，枕骨可向前旋转90-135度成枕前位而分娩。若不能转成枕前位，其分娩机制如下：,18,-,1、枕后位 枕后位内旋转时向后旋转45度，矢状缝与前后径一致，胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位，其分娩方式有：,19,-,（1）胎头俯屈较好时：胎头下降，前囟先露抵达耻骨联合下，以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继之胎头仰伸，由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。此是枕后位最常见的分娩方式。,20,-,（2）胎头俯屈不良时：当鼻根出现在耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、颏部由耻骨联合下娩出。因胎头以较大的枕额径通过，胎儿娩出更困难，多需手术助产。,21,-,2、枕横位 部分枕横位下降过程中内旋转受阻，或枕后位仅向前旋转45度形成。多需徒手或器械转成枕前位娩出。,22,持续性枕后（横）位,五、对母儿的影响（一）对母体的影响1、继发性宫缩乏力，胎头下降停滞、产程延长，甚至滞产。2、常需手术助产，软产道损伤的机会增加,23,-,3、产后出血、产后感染增多4、胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死，形成生殖道瘘。,24,持续性枕后（横）位,（二）对围产儿的影响由于产程延长和手术产机会增多，常出现胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤、甚至围产儿死亡。,25,持续性枕后（横）位,六、处理第一产程：休息：必要时用哌替啶或地西泮。营养：体位：向胎儿肢体侧侧卧。产力欠佳：无头盆不称时可使用缩宫素。,26,-,人工破膜：宫口3-4cm、无头盆不称。避免过早屏气，引起宫颈前唇水肿及疲乏。经以上处理无进展或进展慢（宫口开大1cm/h）及出现胎儿窘迫征象行剖宫产。,27,持续性枕后（横）位,第二产程胎头双顶径在坐骨棘平面及以下，可阴道助产或自然分娩，否则剖宫产。 第三产程预防产后出血和产后感染、预防新生儿窒息。,28,面先露胎头极度仰伸,29,高 直位胎头俯屈不良（高直前位）枕横位前后不均倾位（后不均倾）,30,臀先露,一、概述臀先露是最常见的异常胎位臀先露时因较常发生胎膜早破、脐带脱垂及分娩时后出胎头困难，故围生儿死亡率明显增加，围生儿死亡率是枕前位分娩的38倍。臀先露以骶骨为指示点，有6种胎方位。,31,臀先露,二、【原因】 臀先露的原因不十分明确，可能与以下因素有关： 1、胎儿在子宫内活动范围过大：羊水过多 孕妇腹壁松弛,32,-,2、胎儿在子宫内活动受限：子宫畸形 胎儿畸形 双胎 羊水少 胎盘附着在子宫底宫角部 3、胎头衔接受阻：骨盆入口狭窄 巨大胎儿 前置胎盘 盆腔肿瘤,33,臀先露,三、【临床分类】单臀先露（腿直臀先露）：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见,34,-,完全臀先露（混合臀先露）：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，犹如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。少见,35,-,36,臀先露,四、【诊断】 1、临床表现：妊娠中、晚期孕妇常自觉圆而硬的胎头在肋下，有时有压迫感。分娩期常发生宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。,37,-,2、腹部检查：四步检查 ：宫底部可触及圆而硬、按压时有浮球感的胎头，耻骨联合上方触及不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左右听得清楚。,38,臀先露,3、肛查或阴道检查：触到软而不规则的胎臀，注意与颜面相鉴别；触到胎足时注意与胎手相鉴别。 4 、B超检查：,39,-,五【分娩机制】（以骶右前位为例）1、胎臀娩出 临产后，粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，前髋先抵骨盆底，受盆底阻力后，臀部向母体右前方内旋转45度，使前髋位于耻骨联合后方，粗隆间径在母体骨盆出口前后径上。胎体为适应产道弯曲度而侧屈，后臀先从会阴前缘娩出，胎体伸直，前臀从耻骨弓下娩出。双足双腿娩出。当胎臀及双下肢娩出后，胎体行复位，使胎背转向右前方。,40,-,2、胎肩娩出 当胎体行复位的同时，胎儿双肩经进入骨盆入口右斜径上，当双肩径到达骨盆底时，前肩向右旋转45度到耻骨弓下，双肩径与骨盆出口前后径一致（外旋转），胎体侧屈，后肩及后上肢先从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。,41,-,3、胎头娩出 当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径，在下降同时胎头俯屈，当枕骨到达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45度，使枕骨朝向耻骨联合，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额从会阴前缘娩出，枕骨从耻骨弓下娩出。,42,臀先露,六【对母儿的影响】1 、孕产妇方面：胎膜早破 羊膜腔内感染继发性宫缩乏力产程延长 产后出血软产道损伤,43,-,2、围生儿方面：脐带脱垂（发生率是头先露的10倍） 胎儿窘迫和胎儿死亡早产及低体重儿增加产伤颅内出血 臂丛神经损伤 新生儿窒息,44,臀先露,七【处理】一 妊娠期： 妊娠30周以后的臀先露应予以矫正 1 胸膝卧位孕妇排空膀胱 松解裤带每日2次， 每次15分钟， 1周后复查。,45,臀先露,2 激光照射或艾灸至阴穴： 每日1次，每次1520分钟，5天为1疗程 （至阴穴：足小趾外侧，距趾甲角0.1寸）,46,-,3 外转胎位术：施术时间：妊娠3234周注意事项：有发生胎盘早剥、脐带缠绕的可能术前30分钟应用子宫松弛药物（利托君10mg）术中、术后密切观察胎心、胎动,47,臀先露,二 分娩期： 根据年龄、胎产次、骨盆类型、臀位的类型、胎儿大小及是否存活等方面综合考虑，在临产初期决定分娩方式。,48,-,1、（择期）剖宫产指征：骨产道或软产道异常胎儿体重3500克或胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂不完全臀先露妊娠合并症、高龄初产妇或有难产史的经产妇,49,臀先露,2、阴道分娩： 1）阴道分娩的条件：单臀先露、胎儿体重3500g、无胎头仰伸、骨盆正常、无其他剖宫产指征。,50,-,2）阴道分娩的处理第一产程：避免胎膜破裂、脐带脱垂卧床、减少肛查次数、不灌肠；胎膜破裂时注意观察胎心情况，必要时阴道检查，及时发现脐带脱垂。出现宫缩乏力时，采取措施加强宫缩。,51,臀先露,【处理】宫口开大至45cm时，胎足可经宫口脱出至阴道，应消毒外阴后，在宫缩时堵住阴道口，使胎臀下降扩张宫口阴道。宫口近开全时作好接生和抢救新生儿的准备。,52,臀先露,第二产程：接生前导尿排空膀胱，初产妇应作会阴切开。自然分娩：胎儿自然娩出，仅见于宫缩好，胎儿较小，骨盆宽大的经产妇。,53,-,臀位助产术：胎儿脐部娩出后，助产者协助胎肩、胎头娩出。脐部娩出至胎头娩出的时间应在23分钟内，最长不超过8分钟。臀牵引术：胎儿全部由接生者牵拉娩出。对胎儿损伤较大，一般情况禁止使用。,54,臀先露,第三产程：预防产后出血。检查并缝合软产道的损伤。预防产后感染。,55,肩先露,概述胎体横卧于骨盆入口之上，胎先露为胎肩称肩先露。肩先露占足月分娩的0.25%，是对母儿最不利的胎位。处理不及时，可引起子宫破裂，危及母儿生命。,56,-,足月活胎不能经阴道分娩，只有早产胎儿较小或胎儿死亡，使胎体折叠后可经阴道娩出。肩先露有4种胎方位。,57,肩先露,【诊断】1 临床表现：宫缩乏力胎膜早破、脐带脱垂忽略性（嵌顿性）肩先露：胎肩及胸廓被挤入盆腔，胎颈被拉长，上肢脱出阴道口，胎头和胎臀仍位于骨盆入口以上。,58,-,病理性缩复环形成：宫缩使子宫体和下段的肌壁厚薄悬殊，形成随宫缩逐渐升高的环状凹陷，即病理性缩复环，是子宫破裂的先兆征象。,59,-,60,肩先露,【诊断】 2 腹部检查：外形：子宫呈横椭圆形触诊：胎心位置,61,-,3 肛门或阴道检查临产前或胎膜未破时，先露部高肛查不易触及；宫口扩张及破膜后，阴道检查可触及胎儿肩胛骨、肋骨、腋窝或胎手脱出。 4 B超,62,肩先露,【处理】 1、妊娠期：处理同臀位，如妊娠期矫正胎位不成功，应提前住院。 2、分娩期：根据胎产次、胎儿大小及存活与否、宫口扩张情况、胎膜破裂时间、有否先兆子宫裂等，决定分娩方式。,63,肩先露,【处理】剖宫产：1）足月胎儿存活，有产科并发症（如骨盆狭窄、难产史、产前出血等）。2）足月胎儿存活，初产妇和部分经产妇。3）无论胎儿存活与否，有先兆子宫破裂或子宫破裂的征象，立即手术。,64,-,阴道分娩：1）足月胎儿存活，宫口开大5cm以上的经产妇，可在乙醚麻醉下行内转胎位术。2）胎儿已死亡，无先兆子宫破裂征象，可在全麻下作碎胎术。,65,巨大胎儿,定义相关因素 遗传 经产妇 糖尿病 过期妊娠诊断 病史 体检 B超处理 剖宫产 （肩难产） 胎儿死亡时行穿颅毁胎