髌骨置换在全膝关节置换中的作用

髌骨置换在全膝关节置换中的作用华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 傅德皓在全膝关节置换中行髌骨置换需要在哪几个方面把握手术原则？ 髌骨置换的发展历程最初的膝关节置换术并不包括髌骨置换。不管髌骨病变如何，人们总是将患者原来的髌骨予以保留。髌骨置换术(patellar resurfacing，或译为髌骨表面置换术)最早出现于2O世纪7O年代，它降低了术后膝前疼痛的发生率，却又带来了另外的并发症，如假体失败、骨坏死、关节不稳、髌韧带破裂和髌骨弹响征等，这些早期出现的不良并发症大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。随着外科技术的改进和假体设计的发展，髌骨置换的临床效果已明显提高，但有关髌骨置换的分歧却延续至今。一般认为，如进行髌骨置换，精湛的外科技术对于降低并发症尤为重要；如不进行髌骨置换，患者的筛选标准是保证手术疗效的关键。但无论置换与否，都应该选择合适的假体。髌骨置换两大分歧早期文献报道髌骨置换导致的并发症占5%55%，而关节翻修术的原因有5O%可归咎于髌骨置换。这些不良后果，大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。尤其是带有金属托(metalbacked)的髌骨假体，容易出现假体磨损、松动和聚乙烯破裂，是导致临床效果不佳的最主要原因。使用全乙烯、三固定栓(a11一PE，three-pegged)的髌骨假体后，这一问题得到明显改善。术中髌骨切割不对称、髌骨关节间隙过窄和髌骨切割过度，都是导致术后并发症的重要原因。髌骨切割时，在不损伤血管的情况下，尽量保持关节面厚度的对称，恢复髌骨原先的高度和运动轨迹，可将并发症的发生率降到O%4%。髌骨置换临床效果有关髌骨置换术的随机化、回顾性研究很多，但各文献总体上认为行髌骨置换者在术后疼痛、关节功能、软骨退变等方面优于非髌骨置换者。Picetti等报道100例未行髌骨置换的全髁型膝关节置换术，术后平均随访45年，优良率达71%。但40%患者出现上下楼梯不便，29%出现髌股关节疼痛。Boyd等报道891例Duopatellar型膝关节置换术，平均随访65年，髌骨置换组(396例)术后并发症的发生率为4%，而对应的非髌骨置换组(495例)术后并发症高达12%(P160cm、体重6Okg或髌骨具有进展性病变的OA患者和所有RA患者。（三）假体设计1、股骨假体较为理想的股骨假体，应具有一个符合解剖的、非对称性的髌骨滑槽。与第一代假体相比，髌骨滑槽应具有一定的宽度、长度(向远端和后端延伸)和深度口 。髌骨滑槽设计不当(如滑槽较浅，移行曲度过陡)，将导致髌股关节的不稳定。Andriacchi等在一项探讨髌骨滑槽的形状和深度对关节功能影响的研究中发现，如髌骨滑槽较深，曲率半径更符合解剖，则患者上楼梯的功能越满意。Petersilge等认为，加深髌骨滑槽可减少假体内缘对髌骨假体的剪切力，从而降低聚乙烯的磨损率。2、髌骨假体目前最为流行的髌骨假体，是带有3个固定栓的全乙烯(all-PE)假体。但究竟是圆弧型假体好，还是解剖型假体好，目前仍存在争议。圆弧型假体与正常髌骨并不一致，但安装方便；解剖型假体可获得较低的接触应力，但又增加骨与假体界面的剪切应力。髌骨假体带有金属托、中央固定栓过粗是早期临床失败的主要原因。带金属托的假体容易发生聚乙烯的磨损、断裂，聚乙烯与金属托分离，金属托断裂等并发症，充分说明这种设计的失败。尽管在15年的随访中，由固定栓所导致的并发症不足7%，但已有证据显示，中央固定栓过粗可导致髌骨的坏死和骨折。 注意：对文献进行回顾性、随机化研究时，一定要慎重。不但要考虑文献的可信度，而且要注意作者所采用的都是当时的假体。先前的研究往往是回顾性的，病例数量比较少，所采用的也都是一些老式的假体，而且由于缺乏统一的衡量标准，所报道的结果出入很大。 讨论具体问题具体分析OA患者初次做全膝关节置换时，是否应置换髌骨，一直存在争议。主张者认为，髌骨置换后关节疼痛会明显减轻，远期效果满意，随着外科技术的改进和假体设计的发展，髌股关节的并发症已明显减少。反对者认为，与髌骨置换相比，患者本身的髌骨更符合生理，具有较好的临床效果，并发症也少。Ikejiani等认为，髌骨置换并不能提高全膝关节置换术的疗效，在关节活动范围、疼痛、HSS评分和术后并发症等方面对185例(髌骨置换组45例，非髌骨置换组140例)骨关节炎患者进行的对比性研究显示，两组间无统计学差异。Feller等 、Burnett等的临床报道也认为，全膝关节置换术中是否作髌骨置换对临床疗效并无明显影响。大量的文献报道分别支持不同的观点，因此让人无所适从。但大都比较一致地认为，髌骨置换后可获得更佳的关节功能和患者满意度。Barrack等在报道中对当时的髌骨假体进行评价，结论也支持髌骨置换，因为保留髌骨者往往需二次手术置换髌骨，其再次手术率远高于髌骨置换者。Kamezis等的研究也表明，二次手术置换髌骨的临床效果远不及初次手术置换者，术后髌骨疼痛的发生率也远高于后者，而且二次手术的时间与手术疗效呈负相关；建议如有二次手术指征，应尽早进行。一般来说，全膝关节置换术中髌骨的处理方法有三种选择：总是(常规)置换、从不置换和选择性置换。随着假体设计的改进、手术技巧的发展，以及人们对髌股关节解剖、生物力学认识的加深，先前文献报道的髌股并发症已明显减少 。说到髌骨置换的适应证，患者的性别、年龄、体重、髌骨的解剖、关节软骨的质量、影像学改变、类风湿性关节炎的畸形改变，以及术前髌前疼痛问题都必须认真考虑。但绝不能将术前术后的髌前疼痛简单地归咎为髌骨置换与否，髌前疼痛应是多种因素共同作用的结果，无