外科护理学05第五章 麻醉病人的护理

北京大学护理学院路潜,第五章麻醉病人的护理,学习目标,识记：复述麻醉、全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、基础麻醉、复合麻醉的概念叙述常用麻醉前药物的种类及使用目的列举常用麻醉的主要并发症叙述全身麻醉期间和麻醉恢复期主要监测指标和临床意义,学习目标,理解：比较不同麻醉方式的特点分析常见麻醉的主要并发症出现的原因运用：为麻醉前病人提供健康指导识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护,主要内容,概述麻醉前工作局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉,概述,麻醉（anesthesia）是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的公元2世纪华佗的“麻沸散”1846年Morton美国麻省总院乙醚麻醉现代麻醉学的开始,概述,麻醉的分类,中枢神经意识丧失,周围神经意识清醒,吸入麻醉静脉麻醉,(generalanesthesia),局部麻醉(localanesthesia),(intrathecalanesthesia),概述,麻醉前工作,（一）麻醉前病情评估生理状况目前病情既往情况判断耐受力心理社会状况,（一）麻醉前评估,麻醉前工作,ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists）病情分级,第1级没有全身性疾病，仅有局部的病理改变,第2级有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好,第3级有重度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功能尚能代偿,第4级有危及生命的全身性疾病,第5级存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动脉破裂或严重脑损伤,麻醉前工作,（二）麻醉前准备病人准备心理准备紧张、焦虑、恐惧查明原因，对因处理药物辅助治疗或心理专家协助身体准备纠正和改善生理状态胃肠道准备,麻醉前工作,（二）麻醉前准备麻醉设备、用具和药品的准备,麻醉前工作,（二）麻醉前准备麻醉前用药目的稳定情绪，减轻麻醉药用量减少气道分泌物提高痛阈消除不良反射,麻醉前工作,（二）麻醉前准备麻醉前用药常用药物镇静药：地西泮催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱抗组胺药：异丙嗪,术前晚给药,术前30分钟给药,局部麻醉,又称局麻，是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术,局部麻醉,常用局麻药物分类酯类：包括普鲁卡因、丁卡因等在血浆内被胆碱酯酶分解酰胺类：包括利多卡因、布比卡因等被肝微粒体酶系分解,局部麻醉,常用局麻药物不良反应毒性反应原因用药过量误入血管药物局部吸收快病人全身情况差,局部麻醉,常用局麻药物不良反应毒性反应表现中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏,局部麻醉,常用局麻药物不良反应毒性反应预防注意用药剂量适当应用肾上腺素预防用地西泮或巴比妥类药物,局部麻醉,常用局麻药物不良反应毒性反应处理停药维持呼吸、循环功能对症处理,局部麻醉,常用局麻药物不良反应过敏反应酯类发生机会较多表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，重时危及生命处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物,局部麻醉,常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞）,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,护理注意毒副反应的观察与护理神经阻滞麻醉病人还应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞（spinalanesthesia）又称脊椎麻醉或腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞麻醉方法药物：局麻药给药方法腰穿体位穿刺点,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞麻醉方法麻醉平面的调节穿刺间隙高低、病人体位、麻醉药液的比重、注药速度以及针尖斜面方向,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理血压下降和心率减慢原因：麻醉区域血管扩张；迷走神经相对亢进处理血压下降：加快输液速度；必要时用麻黄碱心率过缓：静脉注射阿托品,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理恶心呕吐原因：低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉等处理：对因处理、止吐,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理呼吸抑制胸段脊神经阻滞表现：肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发绀处理：吸氧，维持呼吸及循环,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术后并发症的观察和护理头痛原因：脑脊液流失表现：术后13天，第一次抬头或起床活动时出现，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理头痛预防：避免反复穿刺，保证入量；麻醉后去枕平卧68小时处理：休息；重者可硬膜外腔注入生理盐水，或5%葡萄糖液等,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理尿潴留原因骶神经阻滞后恢复晚不习惯床上排尿伤口疼痛,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理尿潴留处理诱导排尿针刺穴位热敷、按摩留置导尿,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞护理麻醉期间监护呼吸循环功能麻醉后去枕平卧68小时监测生命体征注意并发症迹象,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞（epiduralblock）将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞麻醉方法药物：局麻药给药方法腰穿,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞麻醉方法影响麻醉平面的因素穿刺间隙局麻药容积和注药速度导管方向其他：药液浓度、注药方式、病人情况和体位等,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞常见并发症全脊椎麻醉：最严重原因：麻醉药误入蛛网膜下腔表现：低血压、意识丧失；呼吸心跳骤停处理：维持呼吸和循环,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞常见并发症全脊椎麻醉预防注药前确认置管位置先用试验剂量，确定无误后再给后续药量,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞常见并发症局麻药毒性反应因导管误入血管或药物吸收过快注药前须回抽，检查硬膜外导管内回流情况一旦发生，及时处理,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞常见并发症硬膜外血肿原因：血管受损表现：脊髓压迫处理：清除血肿,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞护理麻醉期间监护呼吸循环功能麻醉后垫枕平卧46小时监测血压、脉搏,全身麻醉,最常用的麻醉方法，表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛特点：可逆、易控、不留后遗症,全身麻醉,全身麻醉的分类吸入麻醉（inhalationanesthesia）是将挥发性麻醉剂或气体吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的一种方法静脉麻醉（intravenousanesthesia）是经静脉注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法,全身麻醉,常用全身麻醉药物吸入麻醉药氧化亚氮、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）静脉麻醉药硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯（乙咪酯）、咪达唑仑（咪唑安定）、普鲁泊福（异丙酚）,全身麻醉,常用全身麻醉药物肌肉松弛药去极化肌松药非去极化肌松药麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼,全身麻醉,全身麻醉的实施全身麻醉的诱导吸入诱导法静脉诱导法全身麻醉的维持吸入麻醉的维持静脉麻醉的维持复合全身麻醉,全身麻醉,全身麻醉深度的判断,全身麻醉,常见并发症反流与误吸处理：头低脚高，头偏向一侧预防清醒前去枕平卧，头偏向一侧俯卧带轻度俯倾,全身麻醉,常见并发症上呼吸道梗阻原因舌后坠口腔分泌物阻塞异物阻塞喉头水肿喉痉挛,全身麻醉,常见并发症上呼吸道梗阻表现呼吸困难并有鼾声完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征,全身麻醉,常见并发症上呼吸道梗阻处理查明原因，对因处理如下颌托起，放入口咽或鼻咽通气道,全身麻醉,常见并发症下呼吸道梗阻原因气管导管扭折导管斜面过长而紧贴气管壁分泌物或呕吐物误吸支气管痉挛,全身麻醉,常见并发症下呼吸道梗阻表现轻者出现肺部啰音重者出现呼吸困难、潮气量减低、气道阻力增高、发绀、心率加快、血压下降，甚至危及生命处理,全身麻醉,常见并发症低血压麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg原因麻醉过深血管扩张迷走神经受刺激血压反射性下降术中血容量不足,全身麻醉,常见并发症低血压处理补充血容量应用血管收缩药病因处理,全身麻醉,常见并发症高血压麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%原因麻醉浅手术刺激处理：降压,全身麻醉,常见并发症心跳骤停最严重原有病诱因急救,全身麻醉,护理麻醉期间的监护呼吸功能的监护循环功能的监护其他：全身情况体温的监测,全身麻醉,护理麻醉恢复期的监护生命体征和病情的观察呼吸功能的维护呼吸节律、幅度等