新生儿黄疸--四川大学华西二院PPT课件

1,-,新生儿黄疸Neonataljaundice,四川大学华西第二医院姚裕家,-,2,新生儿黄疸NeonatalJaundice,-,3,Keywords,胆红素bilirubin未结合胆红素unconjugatedbilirubin,UCB结合胆红素conjugatedbilirubin,CB生理性黄疸Physiologicjaundice病理性黄疸Pathologicjaundice,-,4,主要内容,概论新生儿胆红素代谢特点(了解)黄疸分类:生理性和病理性(熟悉）病理性黄疸的常见病因(熟悉)新生儿溶血病(熟悉),-,5,概论Introduction,新生儿黄疸是指新生儿血清中胆红素水平增高引起的一种症状，一般当血清胆红素超过85-140umol/L(5-7mg/dl)时,出现肉眼可见的黄疸。,-,6,概论Introduction,黄疸在新生儿时期非常常见，远远高于儿童其他年龄组足月儿:约60+%早产儿:约80+%表现为皮肤、粘膜及巩膜发黄,-,7,概论Introduction,严重黄疸，血清高未结合胆红素明显增高，可致胆红素脑病（核黄疸）,-,8,问题提出,为甚麽黄疸在新生儿时期如此多见？,-,9,新生儿胆红素的代谢特点,MetabolismofBilirubinInNewborn首先复习胆红素的代谢过程,-,10,网状内皮系统,衰老的红细胞,无效的血红素生成（旁路）,占3%,占血红素来源的75%,肝内血红素组织血红素,占血红素来源的22%,肝脏及其他组织,未结合胆红素+血浆蛋白,肝窦（血液内）,未结合胆红素+Y/Z蛋白（载体蛋白）,未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合(UDPGT),结合作用,毛细胆管及胆管,结合胆红素水解葡萄糖醛酸苷酶,细菌作用,粪胆原（尿胆原）,粪胆原（尿胆原）,尿：尿胆原,10%,肾脏,20%重吸收,重吸收后90%,肝肠循环,肝细胞,-,11,新生儿胆红素的代谢特点,胆红素生成过多IncreasedProductionofBilirubin红细胞破坏增加新生儿胆红素生成为成人的2倍多红细胞寿命短70-80d（成人100-120d）其它来源胆红素多,-,12,新生儿胆红素的代谢特点,与白蛋白联结的胆红素少,转运胆红素不足白蛋白含量低，早产儿更明显；不同程度酸中毒，减少胆红素与白蛋白的联结；,-,13,新生儿胆红素的代谢特点,肝功能不成熟immatureliverfunction摄取胆红素能力差：Y、Z蛋白不足,约生后5-10天达正常形成结合胆红素(CB)功能差：葡萄糖醛酸转移酶(uridinediphosphoglucuronatetransferase，UDPGT)活性低，生后1周近正常；,-,14,新生儿胆红素的代谢特点,肝功能不成熟排泄结合胆红素能力差：结合胆红素从肝胆系统排泄至肠道的能力差；早产儿的上述功能更低下；,-,15,网状内皮系统,衰老的红细胞,无效的血红素生成（旁路）,占3%,占血红素来源的75%,肝内血红素组织血红素,占血红素来源的22%,肝脏及其他组织,未结合胆红素+血浆蛋白,肝窦（血液内）,未结合胆红素+Y/Z蛋白（载体蛋白）,未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合(UDPGT),结合作用,毛细胆管及胆管,结合胆红素,细菌作用,粪胆原（尿胆原）,粪胆原（尿胆原）,尿：尿胆原,10%,肾脏,20%重吸收,重吸收后90%,肝肠循环,肝细胞,葡萄糖醛酸苷酶,水解,-,16,细菌作用,CB水解成UCB和葡萄糖醛酸,葡萄糖醛酸苷酶,-,17,新生儿胆红素的代谢特点,胆红素肠肝循环增加新生儿肠道葡萄糖醛酸苷酶活性，此酶可将CB水解成UCB；细菌将CB还原成粪胆原，自粪便排出，缺乏细菌使CB不能变成粪胆原；胎粪含有较多胆红素，如排出延迟可使胆红素重吸收；因此UCB从肠壁吸收入肝处理,-,18,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多IncreasedProductionofBilirubin白蛋白联结的胆红素低InsufficientAlbumin-BindingBilirubin肝功能不成熟Immatureliverfunction肠肝循环增加Increasedentero-hepaticcirculation,-,19,新生儿胆红素的代谢特点,缺氧、饥饿、脱水酸中毒、感染等可影响肝功能及白蛋白联结使黄疸加重；体内出血：头颅血肿（大的），颅内出血，身体内大量出血使胆红素产生增多出现黄疸或加重；,-,20,问题提出,新生儿一出现黄疸是否就意味着异常？,-,21,新生儿黄疸的分类Classification,生理性黄疸(physiologicjaundice)病理性黄疸(pathologicjaundice),-,22,新生儿黄疸的分类Classification,生理性黄疸和病理性黄疸的特点及鉴别要点,-,23,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,-,24,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,-,25,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,-,26,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,-,27,病理性黄疸的常见病因Causes,胆红素生成新生儿溶血病：ABO、Rh血型不合；GPD缺陷等。感染细菌、病毒、螺旋体等血红蛋白病，红细胞膜异常肠肝循环胆道闭锁，母乳性黄疸,-,28,病理性黄疸的常见病因,肝脏摄取或/和结合胆红素低下：缺氧先天性甲低综合征：Crigner-najjar,Gilbert等,我国罕见；,-,29,病理性黄疸的常见病因,胆汁排泄障碍：先天性胆道闭锁、新生儿肝炎代谢缺陷病等,-,30,病理性黄疸的常见病因,新生儿肝炎：CMV,HBV,RV等病毒感染引起，经胎盘或产道感染，黄疸生后1-3周后出现，大便色浅，尿色深黄，肝脾肿大，CB增高，肝功不同程度损害。细菌感染：败血症、化脑等细菌感染影响胆红素的结合和排出。胆红素可UCB或双相。,-,31,新生儿溶血病(HemolyticDiseaseofNewborn),指母胎之间血型不合所致的胎儿免疫性溶血，主要为ABO、Rh血型不合。,-,32,新生儿溶血病(HemolyticDiseaseofNewborn),概况ABO不合溶血病多发生于母为O型血，胎儿为A型或B型血。我国以ABO不合溶血病多见。ABO溶血病可发生于任何胎次，其中第一胎发病约占40-50%。,-,33,新生儿溶血病(HemolyticDiseaseofNewborn),概况Rh溶血病多发生于母亲缺乏D抗原，而胎儿具有D抗原，或母亲缺乏Rh其它抗原而胎儿又具备时。（DdCcEe）。第一胎很少发病，随胎次增多，发病及病情严重度增加。,-,34,新生儿溶血病(HemolyticDiseaseofNewborn),发病机理MechanismABO溶血病:胎儿具有的A或B血型抗原RBC在妊娠中晚期或分娩时少量进入母亲血中，刺激母亲产生抗A或B的血型抗体（IgG）,这些抗体经胎盘回到胎儿体内，与胎儿RBC结合，致敏，凝聚，破坏ABO溶血病发生宫内严重溶血者较Rh溶血病少。,-,35,发病机理Mechanism,ABO溶血病:胎儿的RBC在妊娠中晚期或分娩时才进入母亲血中，刺激母亲产生的血型抗体水平常较低,很少导致该次胎儿RBC致敏和破坏。,-,36,发病机理Mechanism,ABO溶血病:实际上，O型妇女怀孕前体内早已有抗A或抗B的免疫性抗体，因为已经被许多A或B的血型物质刺激产生了抗体。ABO溶血病发生宫内严重溶血者较Rh溶血病少。,-,37,发病机理Mechanism,Rh溶血病：胎儿具有的D或其它Rh血型抗原RBC在妊娠中晚期或分娩时少量进入母亲血中，刺激母亲产生抗D或其它Rh抗原的血型抗体（IgG）,这些抗体经胎盘回到胎儿体内，与胎儿RBC结合，致敏，凝聚，破坏。,-,38,发病机理Mechanism,Rh溶血病：宫内胎儿可发生严重溶血，出生时表现为胎儿水肿（hydropsfetalis）:贫血、苍白、水肿、肝脾肿大、心衰，一定程度的黄疸；或新生儿出生后迅速发生溶血。,-,39,胎儿红细胞,胎儿红细胞,母亲,抗胎儿红细胞抗体IgG,胎儿红细胞致敏,补体,胎儿红细胞破坏,-,40,临床表现：ClinicalManifestations,溶血病的临床表现反映了红细胞破坏及造血器官代偿增生的现象。Rh溶血病较ABO溶血病为重；黄疸：出现较早，多在24小时内，程度较重，Rh溶血病、重症ABO更明显。,-,41,临床表现：ClinicalManifestations,贫血：程度不等，以Rh及重症ABO溶血病为明显肝/脾肿大：多为轻度的肝/脾肿大，Rh及重症ABO溶血病为明显,-,42,临床表现：ClinicalManifestations,胆红素脑病bilrubinencephalopathy：重症溶血病例可并发神经系统的损害，是因为胆红素沉积于脑干、基底核所致。胆红素脑病常发生在生后1周以内，早产儿更易发生。,-,43,胆红素脑病bilrubinencephalopathy：,影响胆红素脑病发生因素：UCB增高血脑屏障不成熟及通透性增加：早产、缺氧、感染、饥饿、酸中毒等,-,44,临床表现：ClinicalManifestations,胆红素脑病的临床经过：警告期：嗜睡、拒奶、肌张力减低，持续一天左右痉挛期：抽搐、发热、角弓反张、呼吸障碍、哭声尖叫，持续12天,-,45,临床表现,胆红素脑病：恢复期：抽搐停止，体温恢复正常，吃奶渐好转，持续数天后遗症期：后遗症的发生率高达75-95%，常在病程2个月后，逐渐出现核黄疸四联症表现.(手足徐动症，神经性耳聋，牙釉质发育不良，眼球运动障碍)其他智力低下，脑瘫,癫痫等。,-,46,实验室检查Labfindings,血常规：HB、RBC下降，网织红细胞增加，多见于重症溶血病。血清胆红素测定：未结合胆红素水平升高血型测定：母、婴血型不合,-,47,实验室检查Labfindings,血型抗体检查抗人球蛋白直接法：阳性具确诊价值抗体放散实验：阳性具确诊价值血清游离抗体：,-,48,诊断diagnosis,病史history：母亲妊娠史中可有流产、死产或死胎史；前一胎或前几胎可能有黄疸史或溶血病史；临床表现clinicalmanifestations：病理性黄疸、不同程度贫血，部分有肝/脾肿大；,-,49,诊断diagnosis,实验室检查Labfindings：红细胞，血红蛋白降低，网织红细胞增高，总胆红素增高以UCB增高为主，母子血型不合，血型特异性抗体阳性。,-,50,鉴别诊断differentialdiagnosis,G6PDDeficiency：性连遗传性别：男性发病多地区：南方地区临床特点：黄疸可发生于新生儿任何时期，UCB增高，胆红素脑病发生率高，可伴或不伴贫血或肝脾肿大；缺氧、感染、某些药物为诱因。红细胞G6PD活性：降低可确诊,-,51,母乳性黄疸BrestMilkJaundice,纯母乳喂养临床特点:黄疸多在生后2-3周以后明显，可持续数周，UCB,程度多较轻，无其他临床异常表现排除其它疾病停母乳黄疸较快消退,-,52,治疗treatment,产前治疗：提前分娩，减轻胎儿受累；孕母血浆置换，换出抗体，减轻胎儿溶血；宫内输血，胎儿严重贫血，从脐血管输血；母亲药物，分娩前1-2周口服苯巴比妥诱导肝酶活性；,-,53,治疗treatment,新生儿的治疗：处理高胆红素血症，防止胆红素脑病；纠正贫血，防止心衰；治疗病因；,-,54,治疗treatment,光照疗法phototherapy药物治疗medication换血治疗：exchangingtransfusion,-,55,光照疗法phototherapy,指征：未结合胆红素增高作用：光线可使间接胆红素转化成异构体，从胆汁和尿中排出光源选择：兰光，绿光或白光光疗时间：2448h或更长，可连续或间断照射皮肤,-,56,光照疗法phototherapy,效果：疗效快：光照6小时后黄疸开始减轻；副作用少：短暂皮疹和轻度腹泻，青铜症（光疗过长）；应遮盖外生殖器和眼部，避免性腺和视网膜光损害；,-,57,新生儿黄疸Neonataljaundice,-,58,新生儿黄疸Neonataljaundice,59,-,光疗只能降低血清间接胆红素水平而不能阻止溶血进展,-,60,药物治疗medication增强胆红素与白蛋白的联结：输注白蛋白或血浆，天。纠正酸中毒：硷性液体肝酶诱导剂：苯巴比妥,-,61,药物治疗medication,金属卟啉药物：国外研究：锡原（中）卟啉可通过抑制血红素加氧酶(HO)活性而减少胆红素的产生，降低高胆红素血症。血红素胆绿素胆红素HO还原,-,62,药物治疗medication丙种球蛋白：抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞，减轻溶血程度，1g/Kg，1次，静滴；,63,-,纠正贫血：重症溶血病，Hb、HCT早期即有降低时可输注洗涤红细胞；ABO溶血病可出现晚期贫