住院医师动脉血气分析解读

动脉血气分析解读,温州市人民医院 急诊科 陈新国,1,2,血气分析结果反映的信息,1.酸碱平衡状况酸碱平衡：机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。酸碱平衡紊乱：酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏。2.氧合功能,3,反映酸碱平衡的常用指标,4,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）参考值：1014mmol（122）意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,阴离子间隙（AG）,5,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3- = 实测HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,潜在HCO3-,6,酸碱来源,酸可经肺排出的挥发酸-碳酸；是体内产生最多的酸性物质。肾排出的固定酸-主要包括硫酸、磷酸、尿酸、乳酸、三羧酸、丙酮酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。 碱碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,7,1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。血液缓冲迅速，但不持久。2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效。,机体调节,8,H+分泌和碳酸氢钠重吸收： CO2+H2O(在CA作用下)H2CO3H+HCO3- 近端小管和远端集合小管泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。,3、肾脏排泄和重吸收,9,肾小管腔内缓冲盐的酸化：氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4-,NH4+的分泌：A.近曲小管通过谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)NH3+HCO3- NH3+H+NH4+通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。B.集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。,10,肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久 。,4、细胞内外离子交换细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。,11,细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变。,根据血液pH的高低，7.45为碱中毒。HCO3-浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。,分型,12,1.代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。 AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。特点：AG增多，血氯正常。AG正常型代酸：指HCO3- 浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。,13,代谢性酸中毒部分病因,14,代谢性酸中毒部分病因,15,代谢性酸中毒,对机体的影响：1.心血管：a 心肌收缩力减弱 b 室性心律失常（高钾） c 对儿茶酚胺反应性低（休克时及时纠酸，否则血压不易升高）2.中枢：意识障碍、昏迷3.呼吸：加深加快,治疗：1.原发病治疗2.补碱：碳酸氢钠3.电解质调整：钾、钙、氯,16,2.呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征的酸碱平衡紊乱。,17,呼吸性酸中毒部分病因,18,呼吸性酸中毒,对机体的影响脑血流量增加：头痛CO2麻醉：肺性脑病H+ ：心肌收缩力K+ ：心律失常,治疗（增加通气量） 1.原发病治疗 （通畅气道：排痰、舌根后坠的处理） 2.呼吸兴奋剂 3.机械通气,19,3.代谢性碱中毒根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。,20,代谢性碱中毒部分病因,21,代谢性碱中毒,对机体影响 中枢：烦躁、意识障碍 组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强 抽搐：钙与蛋白结合增加，游离钙减少 低钾：心律失常、软瘫,治疗 1.原发病的治疗 2.NaCI、KCI的补充，严重者补充HCI 3.精氨酸、赖氨酸 4.CaCI2 5.乙酰唑胺（高钠、代碱）,重在预防,22,4.呼吸性碱中毒按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。,23,呼吸性碱中毒部分病因,24,呼吸性碱中毒,对机体的影响眩晕意识障碍抽搐组织缺氧,治疗1.原发病治疗2.镇静3.面罩4.调整呼吸机参数,25,5.混合型酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。,26,部分混合性和复杂性酸碱失衡特征,27,1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡； 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,判断酸碱平衡紊乱的基本原则,28,1.病人的酸碱数据是否符合？即PH与HCO3-，PCO2是否符合？是否测算有误？2.是酸中毒抑碱中毒？3.原发失衡是呼吸性还是代谢性？4.如果是代谢性，那么他的呼吸代偿是否合适？或者说是否在代偿范围内？5.AG？6.AG？潜在HCO3-？,动脉血气分析六步法,29,第一步 根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,30,第二步 是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症通常这就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。,31,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,32,pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系,33,第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,34,酸碱失衡的特征,35,36,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为122 mmol/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,37,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-12潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=Na+-Cl-12如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,38,酸碱失衡举例分析,39,男性，22Y，DM病史。因“严重的上呼吸道感染”急诊。Na+:128，K+ :5.9，Cl-:94， HCO3-:6，PCO2:15，PO2 :102，PH:7.21，BG:324,举例一,40,1.H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60 PH7.207.25 患者7.21 符合2.PH：7.217.35 酸中毒3.PH:7.21 HCO3-：6 PCO2:15原发失衡是代谢性（代谢性酸中毒）4.PaCO2=1.5xHCO3-+8 2=1.5x6 +82=172（1519），患者PCO2:15在代偿范围内。5.AG = Na+ -（CL-+HCO3-）=128-（94+6）=28 高AG代酸6. AG=28-12=16 潜在HCO3-= AG+实测HCO3- =16+6=22 高AG代酸,41,问题：1.病人的酸碱数据是否符合？即PH与HCO3-，PCO2是否符合？是否测算有误？2.是酸中毒抑碱中毒？3.原发失衡是呼吸性还是代谢性？4.如果是代谢性，那么他的呼吸代偿是否合适？或者说是否在代偿范围内？5.AG？6.AG？潜在HCO3-？,42,男性，32Y，慢性饮酒病史。因“恶心、呕吐、腹痛持续3天”急诊。就诊前4h因腹痛而吃过某些东西（具体不详）。目前神志清，查体配合，体检无异常发现。Na+:132，K+ :3.9，Cl-:82， HCO3-:4，PCO2:10，PO2 :110，PH:7.25，BG:68，BUN:14，血乙醇含量:106尿常规：蛋白-，酮体-，结晶+,举例二,43,1.H+=24(PaCO2)/HCO3-=2410/4=60 PH7.207.25 患者7.25 符合2.PH：7.257.35 酸中毒3.PH:7.25 HCO3-：4 PCO2:10原发失衡是代谢性（代谢性酸中毒）4.PaCO2=1.5xHCO3-+8 2=1.5x4 +82=142（1216） 患者PCO2:1012 呼吸性碱中毒。5.AG = Na+ -（CL-+ HCO3- ）=132-（82+4）=46 高AG代酸。6. AG=46-12=34 潜在HCO3-= AG+实测HCO3- =34+4=3826 代谢性碱中毒高AG代酸合并代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒,44,问题：1.病人的酸碱数据是否符合？即PH与HCO3-，PCO2是否符合？是否测算有误？2.是酸中毒抑碱中毒？3.原发失衡是呼吸性还是代谢性？4.如果是代谢性，那么他的呼吸代偿是否合适？或者说是否在代偿范围内？5.AG？6.AG？潜在HCO3-？,45,女性，46Y，COPD病史。因“进行性呼吸困难加重”而急诊。胸片显示：“右下肺浸润影”，大概是肺炎引起的COPD加重。Na+:140，K+ :4.1，Cl-:98， HCO3-:30，PCO2:66，PO2 :38，PH:7.28,举例三,46,1.H+=24(PaCO2)/HCO3-=2466/30=52.8 PH7.257.30 患者7.28 符合2.PH：7.287.35 酸中毒3.PH:7.28 PCO2:66 HCO3-：30原发失衡是呼吸性（呼吸性酸中毒）4 急HCO3-=24+0.10x(PaCO2) 1.5=24+2.6 1.5=25.128.1 慢HCO3-=24+0.35x(PaCO2) 5.58=24+9.1 5.58 =27.5238.68。 患者HCO3-：30 在慢性呼衰代偿范围内。 呼吸性酸中毒,47,问题：1.病人的酸碱数据是否符合？即PH与HCO3-，PCO2是否符合？是否测算有误？2.是酸中毒抑碱中毒？3.原发失衡是呼吸性还是代谢性？4.如果是代谢性，那么他的呼吸代偿是否合适？或者说是否在代偿范围内？5.AG？6.AG？潜在HCO3-？,48,女性，47Y，因“大量饮酒后出现恶心、呕吐、发烧”急诊。Na+:140，K+ :2.9，Cl-:96， HCO3-:18，PCO2:49，PO2 :45，PH:7.15，BG:96，尿酮体+胸片显示：“左上肺、右中肺、右下肺浸润影”。,举例四,49,1.H+=24(PaCO2)/HCO3-=2449/18=65.3 PH7.157.20 患者7.15 符合2.PH：7.157.35 酸中毒3.PH:7.15 HCO3-：18 PCO2:49原发失衡是： 代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒5.AG = Na+ -（CL-+ HCO3- ）=140-（96+18）=26 高AG代酸。6. AG=26-12=14 潜在HCO3-= AG+实测HCO3- =14+18=3226 代谢性碱中毒高AG代酸合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒,50,问题：1.病人的酸碱数据是否符合？即PH与HCO3-，PCO2是否符合？是否测算有误？2.是酸中毒抑碱中毒？3.原发失衡是呼吸性还是代谢性？4.如果是代谢性，那么他的呼吸代偿是否合适？或者说是否在代偿范围内？5.AG？6.AG？潜在HCO3-？,51,男性，62Y，因“呼吸困难”急诊。家中发现很多空瓶子（速尿、依那普利、氯化钾、阿司匹林）。胸片：“肺水肿”。Na+:140，K+ :2.8，Cl-:108， HCO3-:10，PCO2:16，PO2 :106，PH:7.42,举例五,52,1.H+=24(PaCO2)/HCO3-=2416/10=38.4 PH7.407.45 患者7.42 符合2.PH：7.42 （7.357.45 间）正常3.PH:7.42 HCO3-：10 PCO2:16呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒5.AG = Na+ -（CL-+ HCO3- ）=140-（108+10）=22 高AG代酸6. AG=22-10=12 潜在HCO